醫(yī)保專項整治進入關(guān)鍵之年。

01

緊扣全鏈條關(guān)鍵環(huán)節(jié)

嚴(yán)懲貪污挪用、收受賄賂等“蛀蟲”

2月24日，中紀(jì)委官網(wǎng)發(fā)布文章《深化集中整治讓老百姓可感可及丨督促管好群眾“看病錢”》。文章指出，中央紀(jì)委國家監(jiān)委和各級紀(jì)檢監(jiān)察機關(guān)以堅決有力措施推進醫(yī)保基金管理突出問題整治，嚴(yán)懲貪污挪用醫(yī)?；?、內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保、以權(quán)謀私、收受賄賂等監(jiān)守自盜的醫(yī)保“蛀蟲”，推動嚴(yán)厲打擊欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨椤?/p>

醫(yī)?；鸸芾砩婕搬t(yī)保、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等多個職能部門，覆蓋定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店、經(jīng)辦機構(gòu)等多個主體，環(huán)節(jié)多、鏈條長、責(zé)任大。

中央紀(jì)委國家監(jiān)委駐國家衛(wèi)生健康委紀(jì)檢監(jiān)察組牢牢抓住責(zé)任落實，靶向攻堅、智慧賦能、源頭治理，推動國家醫(yī)保局切實擔(dān)負(fù)起牽頭責(zé)任，聯(lián)合8部門嚴(yán)打嚴(yán)治，有力打擊欺詐騙保問題。

文章談到，隨著醫(yī)保覆蓋范圍擴大、基金規(guī)模攀升，騙保犯罪的隱蔽性與專業(yè)性不斷升級，傳統(tǒng)監(jiān)管方式難以精準(zhǔn)識別“跑冒滴漏”問題。

在集中整治中，紀(jì)檢監(jiān)察機關(guān)注重數(shù)字監(jiān)管賦能，加強與行業(yè)主管部門協(xié)作，打通數(shù)據(jù)壁壘。用好數(shù)字工具，核心在于打通數(shù)據(jù)壁壘，讓海量醫(yī)保數(shù)據(jù)活起來。重慶市紀(jì)委監(jiān)委統(tǒng)籌協(xié)調(diào)衛(wèi)生健康、藥監(jiān)等11個部門數(shù)據(jù)共享，提升跨部門、跨層級數(shù)字協(xié)同監(jiān)管效能。

此外，紀(jì)檢監(jiān)察機關(guān)會同相關(guān)部門，深入剖析醫(yī)保欺詐騙保問題易發(fā)多發(fā)根源，聚焦關(guān)鍵環(huán)節(jié)推進系統(tǒng)治理。

文章明確，紀(jì)檢監(jiān)察機關(guān)將繼續(xù)緊扣醫(yī)保基金管理使用的全鏈條關(guān)鍵環(huán)節(jié)，推動形成協(xié)同監(jiān)管、長效治理的監(jiān)管格局。

02

深化醫(yī)保基金專項整治

2026年攻堅戰(zhàn)打響

2026年，醫(yī)?；鸨O(jiān)管將更趨嚴(yán)格化。

近期，全國多地召開醫(yī)保基金管理突出問題專項整治工作總結(jié)暨2026年工作部署會，明確2026年重點工作。

天津指出，要堅持嚴(yán)厲打擊違法違規(guī)行為不放松，堅持筑牢醫(yī)保監(jiān)管防線，堅持深化源頭系統(tǒng)治理，堅持以人民為中心，堅持深化協(xié)同聯(lián)動。堅決打贏2026年深化專項整治攻堅戰(zhàn)。

陜西強調(diào)，強力推進集中整治，堅決打贏攻堅決戰(zhàn)。要在打擊上更加有力，全面加強線索核查，對各類欺詐騙保行為“零容忍”；在防范上更加嚴(yán)密，加強大數(shù)據(jù)智能監(jiān)管、經(jīng)辦服務(wù)審核和監(jiān)督檢查；在治理上更加系統(tǒng)，深化藥品耗材價格治理、基金運行監(jiān)測和精細(xì)化管理；在配合上更加協(xié)同，建立完善定期會商和“行行、行刑、行紀(jì)銜接”機制；在問責(zé)上更加嚴(yán)明，堅持刀刃向內(nèi)，嚴(yán)查相關(guān)管理部門和醫(yī)療系統(tǒng)違法違規(guī)行為。

山西也明確，2026年是專項整治決戰(zhàn)之年，也是深化整治、鞏固成效、健全長效機制的關(guān)鍵之年。要堅持更嚴(yán)的基調(diào)，持續(xù)深化專項整治，保持高壓態(tài)勢。聚焦重點領(lǐng)域和高風(fēng)險機構(gòu)，嚴(yán)查各類欺詐騙保行為，強化自查自糾和整改“回頭看”；要精準(zhǔn)打擊倒賣“回流藥”、串換醫(yī)保藥品、空刷套刷醫(yī)保卡、超量開藥等涉藥違法違規(guī)行為。

此外，要重點打擊精神病類定點醫(yī)療機構(gòu)通過虛假診療，騙取套取醫(yī)保基金問題；要貫通數(shù)字監(jiān)督，加大大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型研發(fā)應(yīng)用，推進智能監(jiān)管體系建設(shè)，構(gòu)建全場景全流程監(jiān)管體系；要健全常態(tài)長效機制，完善相關(guān)政策制度，強化協(xié)議管理和基金預(yù)決算管理，提升醫(yī)保經(jīng)辦管理效能。

根據(jù)《國家醫(yī)療保障局關(guān)于做好2026年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》，2026年將持續(xù)開展醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項整治；全面推動飛行檢查擴面提質(zhì)。

其中，年度飛檢重點聚焦醫(yī)保基金運行風(fēng)險高、住院率畸高、醫(yī)保支付率異常、飛檢問題整改不力的統(tǒng)籌地區(qū)，聚焦基金使用量大、舉報和大數(shù)據(jù)篩查問題線索較為集中的定點醫(yī)藥機構(gòu)，聚焦骨科、腫瘤、檢查檢驗、眼科、口腔、普通外科、神經(jīng)內(nèi)科等重點領(lǐng)域。“點穴式”飛檢重點聚焦大數(shù)據(jù)篩查異常線索、舉報投訴問題線索、自費率畸高機構(gòu)等開展短平快檢查。

在更為嚴(yán)格、科學(xué)、精準(zhǔn)的監(jiān)管之下，醫(yī)保違法違規(guī)行為將難以為繼。

信息來源：賽柏藍(lán)器械

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