一位朋友在留言區(qū)問(wèn)張醫(yī)生，血脂到底多高，才需要服用他汀類(lèi)藥物？其實(shí)這個(gè)問(wèn)題在張醫(yī)生的評(píng)論區(qū)里出現(xiàn)很多次了，張醫(yī)生一直不愿意觸碰，是因?yàn)檫@個(gè)問(wèn)題太大，聊起來(lái)，可能需要很多的時(shí)間。但架不住朋友們一直在問(wèn)，張醫(yī)生就利用一點(diǎn)時(shí)間，和朋友們聊一聊健康人，血脂高到什么程度，才需要服用他汀類(lèi)藥物。

很多人談到“膽固醇”都會(huì)感到恐懼，認(rèn)為這種物質(zhì)就是血管里的垃圾，有百害而無(wú)一利，其實(shí)這是一個(gè)天大的誤會(huì)。膽固醇本身并非惡魔，它是我們身體不可或缺的重要物質(zhì)，是細(xì)胞膜的組成成分，也是合成激素和維生素D的原料。把它想象成我們城市建設(shè)需要的“磚塊”，沒(méi)有它，生命就無(wú)法延續(xù)。

然而，這些膽固醇不能在血管里自己跑，需要搭乘不同的脂蛋白來(lái)運(yùn)輸。其中，有兩種脂蛋白最為關(guān)鍵：一種是高密度脂蛋白，我們稱(chēng)之為“好膽固醇”。它負(fù)責(zé)將身體各處多余的膽固醇收集起來(lái)，運(yùn)回到肝臟進(jìn)行代謝和清除。所以，高密度脂蛋白膽固醇的水平高一些，意味著我們的血管會(huì)更干凈。

另一種就是我們今天的主角——低密度脂蛋白膽固醇，它被冠以“壞膽固醇”的惡名。低密度脂蛋白負(fù)責(zé)把肝臟生產(chǎn)的膽固醇運(yùn)送到全身各處的細(xì)胞使用。這本是正常且必要的工作。但問(wèn)題就出在這樣的“貨車(chē)”太多了，而且有時(shí)候還不那么安分守己。

當(dāng)血液中的低密度脂蛋白膽固醇水平過(guò)高時(shí)，就好像高速公路上貨車(chē)太多了，四處擁堵。這些過(guò)剩的膽固醇被隨意卸下，尤其容易堆積在血管壁的破損處，形成動(dòng)脈硬化斑塊。就如同我們家里的自來(lái)水管。一根嶄新、光滑的管道，水流通暢無(wú)阻。但隨著時(shí)間推移，如果水質(zhì)不好，雜質(zhì)太多，管道內(nèi)壁就會(huì)慢慢生銹、結(jié)垢。久而久之，水垢越積越厚，管道變得狹窄，水流越來(lái)越小，甚至有一天會(huì)徹底堵死。

我們的血管也是如此。過(guò)多的低密度脂蛋白膽固醇會(huì)鉆入血管內(nèi)皮下，引發(fā)一系列復(fù)雜的炎癥反應(yīng)，吸引大量的巨噬細(xì)胞前來(lái)吞噬。這些吞噬了大量脂質(zhì)的細(xì)胞會(huì)變成“泡沫細(xì)胞”，堆積在一起，形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的脂質(zhì)核心。隨著時(shí)間的推移，脂質(zhì)核心越來(lái)越大，表面還會(huì)形成一個(gè)纖維帽，最終形成我們常說(shuō)的“斑塊”。

這些斑塊就是埋在血管里的“定時(shí)炸彈”。它們會(huì)讓血管壁變硬、變脆、失去彈性。還會(huì)讓血管管腔變得狹窄，導(dǎo)致相應(yīng)器官的供血不足，引發(fā)心絞痛、頭暈等癥狀。更可怕的是，某些不穩(wěn)定的“易損斑塊”，其表面的纖維帽很薄，就像一個(gè)皮薄餡大的餃子，在血流沖擊、血壓升高等誘因下，極易破裂。一旦破裂，斑塊內(nèi)的脂質(zhì)核心就會(huì)暴露在血液中，在幾分鐘內(nèi)形成血栓，將血管徹底堵死。引發(fā)心肌梗死、腦梗死等嚴(yán)重的疾病。

因此，我們關(guān)注低密度脂蛋白膽固醇，不是因?yàn)樗旧碛凶?，而是因?yàn)樗竭^(guò)高時(shí)，是啟動(dòng)動(dòng)脈硬化這一進(jìn)程的關(guān)鍵?？刂频兔芏戎鞍啄懝檀?，就是從源頭上掐斷心腦血管疾病的導(dǎo)火索。聊到這里，有一個(gè)問(wèn)題不知道朋友們有沒(méi)有想過(guò)，低密度脂蛋白膽固醇的正常值到底是多少呢？

翻開(kāi)不同的化驗(yàn)單，我們可能會(huì)看到不同的參考范圍，有的寫(xiě)著2.07-3.12 mmol/L，有的則建議理想值應(yīng)低于2.6 mmol/L 。這是否意味著只要超過(guò)3.12 mmol/L就一定有問(wèn)題，低于2.6 mmol/L就絕對(duì)安全呢？

答案是否定的。因?yàn)樵卺t(yī)學(xué)決策中，我們從不孤立地看待一個(gè)數(shù)字。醫(yī)生需要考慮年齡、性別、血壓、不良嗜好等許多問(wèn)題。一位低密度脂蛋白膽固醇為4.0 mmol/L的35歲健康女性，與一位同樣是4.0 mmol/L，但已經(jīng)55歲、吸煙、血壓偏高的男性，他們面臨的未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)是截然不同的，治療決策自然也千差萬(wàn)別。前者可能只需要加強(qiáng)生活方式干預(yù)，而后者則極有可能需要立即啟動(dòng)藥物治療。

這個(gè)過(guò)程，我們稱(chēng)之為心血管風(fēng)險(xiǎn)分層。只有明確了病人屬于哪個(gè)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，我們才能找到最合適的低密度脂蛋白膽固醇控制目標(biāo)，并決定是否需要他汀的幫助。當(dāng)然，咱們今天討論的比較簡(jiǎn)單，朋友們只是想知道，沒(méi)有其他任何的危險(xiǎn)因素，只是單純的低密度脂蛋白膽固醇超標(biāo)，一般要超過(guò)多少，才需要吃藥呢？

指南給出的意見(jiàn)是≥4.9 mmol/L，這是一個(gè)非常高的數(shù)值，即使沒(méi)有任何危險(xiǎn)因素，醫(yī)生也會(huì)考慮啟動(dòng)藥物治療。還有一個(gè)讓人感到非常頭痛的“灰色地帶”，是指低密度脂蛋白膽固醇介于3.4 mmol/L至4.9 mmol/L之間。對(duì)于這個(gè)區(qū)間的朋友，指南通常不首先推薦藥物治療。而是建議進(jìn)行3-6個(gè)月的嚴(yán)格生活方式干預(yù)。如果在改變生活習(xí)慣后，低密度脂蛋白膽固醇水平仍然居高不下，才考慮藥物治療。

最常使用的藥物，就是大名鼎鼎的他汀類(lèi)藥物，朋友們比較熟悉的像瑞舒伐他汀、阿托伐他汀等。當(dāng)然，凡事都有兩面性，我們?cè)谙硎芩☆?lèi)藥物帶來(lái)的療效同時(shí)，也需要警惕它們的副作用，常見(jiàn)的有肌肉毒性、肝損害和糖尿病。

看上去是不是有點(diǎn)難？所以，下次當(dāng)朋友們?cè)俅蚊鎸?duì)體檢報(bào)告單上那個(gè)讓人不安的箭頭時(shí)，請(qǐng)深吸一口氣。不要急著上網(wǎng)搜索那些可能?chē)樀侥钠嫘畔?，也不要盲目地?tīng)從身邊“過(guò)來(lái)人”的建議。您需要做的，只是帶著這份報(bào)告，預(yù)約您的醫(yī)生，進(jìn)行一次深刻的、全面的對(duì)話。那將是您為自己未來(lái)幾十年的心臟和大腦，所做出的最重要、最明智的投資。

今天的內(nèi)容就聊到這里，如果對(duì)您有幫助，請(qǐng)關(guān)注我，我會(huì)帶您了解咱們國(guó)內(nèi)最前沿的醫(yī)學(xué)知識(shí)，我是張醫(yī)生，下次再見(jiàn)。