病歷是具有法律效力的醫(yī)療文書，是醫(yī)療糾紛中最重要的證據(jù)，也是醫(yī)保檢查重點(diǎn)。

醫(yī)生在書寫病歷時(shí)容易出現(xiàn)問(wèn)題，今天我們結(jié)合對(duì)應(yīng)的處罰案例一起看看：病歷書寫常見(jiàn)的6個(gè)問(wèn)題。（文末領(lǐng)取病歷書寫常見(jiàn)錯(cuò)誤清單）

未按規(guī)定時(shí)限完成病歷書寫

入院記錄、首次病程記錄、出院記錄等未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)書寫。

廣西某縣中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫不及時(shí)案

違規(guī)事實(shí)：患者于2025年2月8日15:59入院，首次病程記錄于2025年2月9日0:55完成，超過(guò)入院后8小時(shí)內(nèi)完成的時(shí)限要求

處罰依據(jù)：《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)）第二十二條第（一）項(xiàng)：

首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成

處罰結(jié)果：警告、罰款3萬(wàn)元

關(guān)于病歷書寫時(shí)限，小管家整理了一份速查表格：

未按規(guī)定填寫病歷資料

未按規(guī)定填寫、保管病歷歷資料，或患者病歷資料丟失。

廣東東莞某醫(yī)院未按規(guī)定填寫保管病歷案

違規(guī)事實(shí)：某患者《電子腸鏡診療報(bào)告單》《電子胃鏡診療報(bào)告單》未填寫病理號(hào)、病理診斷、醫(yī)生建議、HP、科別等內(nèi)容，并丟失患者的知情同意書等相關(guān)病歷資料

處罰依據(jù)：《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)）第三條：

病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范

處罰結(jié)果：罰款1.5萬(wàn)元

病歷代簽/冒名簽名

醫(yī)師、護(hù)士在病歷中代簽其他醫(yī)生、護(hù)士名字，違反病歷書寫實(shí)名制要求。

南昌康寧醫(yī)院病歷代簽案

違規(guī)事實(shí)：醫(yī)師、護(hù)士在住院患者病歷中代簽其他醫(yī)生、護(hù)士名字

處罰依據(jù)：《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)）第八條第一款：

病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名

處罰結(jié)果：警告、罰款3萬(wàn)元

手術(shù)記錄書寫不規(guī)范

手術(shù)記錄無(wú)主刀醫(yī)師簽名，或術(shù)后首次病程記錄非手術(shù)者書寫。

山東大學(xué)德州醫(yī)院手術(shù)記錄違規(guī)案

違規(guī)事實(shí)：患者接受腦血管造影+顱內(nèi)動(dòng)脈取栓手術(shù)，手術(shù)醫(yī)師為魯某，但術(shù)后首次病程記錄中醫(yī)師簽名為張某，參加手術(shù)的醫(yī)師魯某未在術(shù)后書寫首次病程記錄并簽字

處罰依據(jù)：《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)）第二十二條第（十一）項(xiàng)：

手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名

處罰結(jié)果：罰款1萬(wàn)元

門診病歷書寫不規(guī)范

門診病歷體格檢查與輔助檢查空項(xiàng)、無(wú)主訴、未體現(xiàn)治療建議。

上海市某衛(wèi)生服務(wù)中心未書寫病歷案

違規(guī)事實(shí)：患者任某英掛號(hào)就診，施某平接診后未及時(shí)書寫門診病歷記錄；在患者離開(kāi)醫(yī)院后至現(xiàn)場(chǎng)檢查前，亦未采取相應(yīng)的補(bǔ)救措施

處罰依據(jù)：《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)）第十三條：

門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等

處罰結(jié)果：警告、罰款1萬(wàn)元

診斷填寫錯(cuò)誤

醫(yī)生在填寫診斷時(shí)因?yàn)楦鞣N原因?qū)е绿顚戝e(cuò)誤。

飛行檢查"高齡老人開(kāi)展輔助生殖"案

違規(guī)事實(shí)：73歲老人本為開(kāi)展"無(wú)痛胃腸鏡"，但醫(yī)生填寫診斷時(shí)僅輸入"無(wú)痛"二字，在下拉選項(xiàng)中誤選"無(wú)痛取卵"

處罰依據(jù)：《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2017〕8號(hào)）第十二條：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行病歷書寫，應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的原則

處罰結(jié)果：要求機(jī)構(gòu)完善數(shù)據(jù)校驗(yàn)機(jī)制

關(guān)于病歷書寫問(wèn)題，小管家整理了病案首頁(yè)、病歷書寫常見(jiàn)錯(cuò)誤清單及注意事項(xiàng)，有PDF版本和思維導(dǎo)圖版本，掃描文末二維碼可以領(lǐng)取。

看完上面的案例，病歷書寫要求真的很高：要客觀真實(shí)，要完整規(guī)范，要及時(shí)完成。

對(duì)于咱們醫(yī)生來(lái)說(shuō)，每天接診已經(jīng)很忙了，還要花大量時(shí)間寫病歷，真的太難了。

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? 自動(dòng)補(bǔ)齊關(guān)鍵內(nèi)容：AI病歷潤(rùn)色在病歷形成時(shí)就會(huì)自動(dòng)檢查關(guān)鍵內(nèi)容，幫醫(yī)生把已經(jīng)做過(guò)、但沒(méi)來(lái)得及寫清楚的內(nèi)容提前補(bǔ)上，避免醫(yī)療糾紛。

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