當(dāng)一份重大疾病保險(xiǎn)的理賠申請(qǐng)?jiān)庥觥拔慈鐚?shí)告知”這一拒賠理由時(shí)，很多被保險(xiǎn)人會(huì)感到無助與困惑。然而，法律對(duì)如實(shí)告知義務(wù)的邊界有著明確的界定——投保人僅需對(duì)保險(xiǎn)公司詢問的內(nèi)容進(jìn)行告知，且未告知事項(xiàng)需與保險(xiǎn)事故存在直接因果關(guān)系。君審律所近期在北京市代理的一起案件中，成功幫助一位視神經(jīng)脊髓炎患者推翻保險(xiǎn)公司的拒賠決定，獲賠重大疾病保險(xiǎn)金12萬元。

案件背景：確診后的拒賠通知

2020年，北京市民張女士（化名）在某保險(xiǎn)公司投保了一份重大疾病保險(xiǎn)。2023年，張女士因視力急劇下降、肢體無力就醫(yī)，經(jīng)全面檢查后被確診為“視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病”。這是一種罕見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫性疾病，可導(dǎo)致視力喪失和嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙。

確診后，張女士向保險(xiǎn)公司提交了理賠申請(qǐng)。然而，保險(xiǎn)公司的回復(fù)讓她難以接受：拒賠。保險(xiǎn)公司調(diào)查發(fā)現(xiàn)，張女士在2019年（投保前一年）的一份門診病歷中，曾有“視神經(jīng)炎”的診斷記錄。保險(xiǎn)公司認(rèn)為，張女士投保時(shí)未如實(shí)告知這一病史，違反了如實(shí)告知義務(wù)，決定解除保險(xiǎn)合同并拒絕賠付。

爭議焦點(diǎn)：投保前的視神經(jīng)炎是否構(gòu)成未如實(shí)告知？

本案的核心爭議在于：張女士未告知投保前的“視神經(jīng)炎”診斷，是否構(gòu)成法律意義上的未履行如實(shí)告知義務(wù)？

保險(xiǎn)公司的立場：保險(xiǎn)公司主張，視神經(jīng)炎與視神經(jīng)脊髓炎同屬神經(jīng)系統(tǒng)疾病，存在醫(yī)學(xué)上的關(guān)聯(lián)性。張女士未告知這一情況，影響了保險(xiǎn)公司的承保決定，根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十六條，保險(xiǎn)公司有權(quán)解除合同并不承擔(dān)賠付責(zé)任。

君審律所的代理觀點(diǎn)：我們接受委托后，對(duì)案件進(jìn)行了全面分析，形成了多層次的抗辯思路：

1. 詢問告知原則的適用：根據(jù)我國保險(xiǎn)立法采取的“詢問告知”模式，投保人就自己的健康狀況無需主動(dòng)告知，只對(duì)保險(xiǎn)公司的詢問事項(xiàng)有如實(shí)告知的義務(wù)。我們審查投保材料后發(fā)現(xiàn)，保險(xiǎn)公司的健康問卷中并未就“視神經(jīng)炎”或相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)疾病進(jìn)行明確詢問。在保險(xiǎn)公司未進(jìn)行有效健康詢問的情況下，不能以“未如實(shí)告知”為由拒絕理賠。
2. 醫(yī)學(xué)上的因果關(guān)系抗辯：我們咨詢了神經(jīng)內(nèi)科專家，獲取專業(yè)醫(yī)學(xué)意見。專家指出，視神經(jīng)炎與視神經(jīng)脊髓炎雖然名稱相似，但在病因?qū)W、病理機(jī)制上存在本質(zhì)區(qū)別。視神經(jīng)炎可以是特發(fā)性的，也可以是多種脫髓鞘疾病的表現(xiàn)之一，并不意味著必然發(fā)展為視神經(jīng)脊髓炎。將2019年的視神經(jīng)炎與2023年的視神經(jīng)脊髓炎直接等同，缺乏充分的醫(yī)學(xué)依據(jù)。
3. 兩年不可抗辯條款的適用：《保險(xiǎn)法》第十六條第三款明確規(guī)定，自合同成立之日起超過二年的，保險(xiǎn)人不得解除合同。本案保險(xiǎn)合同成立于2020年，至2023年張女士申請(qǐng)理賠時(shí)已超過兩年。即使存在未告知情形，保險(xiǎn)公司也依法喪失了解除權(quán)。

法院審理與判決

北京市某區(qū)人民法院經(jīng)審理后，采納了君審律所的主要代理意見。法院認(rèn)為：

首先，保險(xiǎn)公司未能提供證據(jù)證明其在投保時(shí)就“視神經(jīng)炎”向張女士進(jìn)行了明確詢問。根據(jù)“詢問告知”原則，投保人的告知義務(wù)限于保險(xiǎn)人詢問的范圍和內(nèi)容，保險(xiǎn)公司未詢問的事項(xiàng)，投保人沒有主動(dòng)告知的義務(wù)。

其次，保險(xiǎn)公司未能證明張女士未告知的視神經(jīng)炎與本次發(fā)生的視神經(jīng)脊髓炎之間存在直接的、必然的因果關(guān)系。對(duì)于不具有專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)的社會(huì)公眾而言，難以將一次視神經(jīng)炎診斷與數(shù)年后可能發(fā)生的罕見病聯(lián)系起來。

最后，保險(xiǎn)合同成立于2020年，至保險(xiǎn)公司作出解除決定時(shí)已超過兩年不可抗辯期，保險(xiǎn)公司依法不得解除合同。

綜上，法院判決保險(xiǎn)公司解除合同的行為無效，應(yīng)向張女士支付重大疾病保險(xiǎn)金12萬元。