來源：丁香園

作者：Karl

原標(biāo)題：一次喝下 8 升咖啡，身體會發(fā)生什么變化？

01

急診室的門在夜里總是開得更頻繁，今晚也不例外。凌亂的腳步聲夾雜著急促的呼吸，護(hù)士們在醫(yī)院明亮而冷清的走廊里穿梭。

一個身材消瘦的中年男子被急匆匆推入急診室。他眼睛瞪得巨大、瞳孔放大、體表汗如雨下，手指在空氣中胡亂抓撓，仿佛正在面對某種無形的恐懼。

「33 歲的男性，呼吸急促，心跳非�？�，血壓正常。」護(hù)士報告。我看到患者意識模糊，翻動著在床上掙扎。

病床上的患者顯得極為不安。他手臂上的肌肉一陣陣地抽搐，牙關(guān)緊閉，偶爾還會發(fā)出一些含混不清的語句；呼吸也異常急促，似乎每一次呼吸都在拼命地吸入更多空氣。

「意識不清，反應(yīng)過度，肌張力增高……」我看著患者， 懷疑是某種藥物中毒，但具體是哪一種還不得而知。不過救治已刻不容緩，搭班的護(hù)士立即安排心電監(jiān)護(hù)和靜脈通道，準(zhǔn)備緊急處理癥狀并進(jìn)一步檢查異常情況。

圖源：視覺中國

據(jù)隨車來的同事說，患者平日熱愛健身。但最近并沒有怎么去健身房，今天在加班過程中突然倒地。

腦子里快速過著患者的癥狀和背景，我準(zhǔn)備先予以美托洛爾控制心率。

很快，檢查報告都回來了。動脈血氣顯示代謝性酸中毒， pCO2與pO2正常，HCO3-降低。此外還有低鉀血癥和嚴(yán)重的乳酸血癥，離子間隙明顯升高。其它的檢查結(jié)果包括輕度白細(xì)胞增多，高血糖 254 mg/dL。甲狀腺、腎和肝功能檢查正常。尿液分析顯示酮體和葡萄糖呈陽性。

看著報告，我馬上安排補(bǔ)鉀。

02

患者的癥狀看來像是擬交感神經(jīng)藥中毒綜合癥。

擬交感神經(jīng)藥中毒綜合癥，是一種由于過度刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)而引起的一組癥狀和體征。交感神經(jīng)系統(tǒng)主要負(fù)責(zé)「戰(zhàn)斗或逃跑」反應(yīng)，因此當(dāng)它被過度激活時，會促進(jìn)腎上腺素和去甲腎上腺素的釋放，從導(dǎo)致一系列特定的生理反應(yīng)，包括心動過速、高血壓、心律失常等心血管系統(tǒng)癥狀，以及焦慮、激動、幻覺、癲癇發(fā)作等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。其他常見癥狀還包括瞳孔散大、出汗過多、體溫升高和皮膚潮紅、高血糖、低血鉀等。

圖源：參考資料 2

我懷疑他可能攝入了某種興奮性藥物，比如苯丙胺類或可卡因�！缸鰝�尿液和血液毒物篩查，進(jìn)一步確認(rèn)下吧�！刮肄D(zhuǎn)頭和護(hù)士交代。

邊說邊認(rèn)真打量了一下患者，既沒有過度吸食苯丙胺類藥物導(dǎo)致的鼻中隔缺損，也沒有過度注射可卡因的針孔，起碼不是一名老手，再加上患者有體面的工作，這種可能性確實不是很大，但也不能完全排除。

剩下的興奮性精神活性藥物，還有咖啡因、茶堿。

可能性最大的還是咖啡，患者的同事說他外賣叫了 3～4 杯的大杯咖啡。該連鎖品牌的大杯現(xiàn)磨咖啡每杯大約含咖啡因 260mg。如果全都喝干凈，那么攝入量最多大約為 1g，而每日最多攝入量為 400mg，確實有點過量了。

但也不至于呀。我回憶起之前看到的新聞，有些大杯的奶茶，一杯咖啡因含量就可以達(dá)到 700～800mg，這種劑量的咖啡因確實會導(dǎo)致心悸和胃腸道反應(yīng)，但是癥狀應(yīng)該達(dá)不到這么嚴(yán)重的程度。

圖源：視覺中國

或許，他還吞服了咖啡因的片劑，或者是其他含咖啡因的飲料？我讓患者的同事聯(lián)系公司的保潔阿姨，把他們辦公室的垃圾桶和已經(jīng)收拾掉的垃圾拍給我看一下。

此外，患者還是個健身愛好者，或許他還攝入了其他補(bǔ)劑。比如，氮泵里也含有咖啡因，以及 β-苯乙胺等興奮性精神活性藥物，這些藥物的疊加，可能會導(dǎo)致癥狀進(jìn)一步加重。

也許，檢測血液咖啡因濃度是最方便的確診方式，但是我們醫(yī)院并沒有相關(guān)設(shè)備。

這時，患者的未婚妻也已趕到醫(yī)院。據(jù)她介紹，患者平時不怎么喝咖啡，只在熬夜工作時會喝。他確實是個健身愛好者，平時也攝入補(bǔ)劑。但是由于工作繁忙，最近已經(jīng)半個月沒去過健身房了，家里的補(bǔ)劑最近也沒有動過。

至于茶堿過量，患者也會有類似的癥狀。但通過仔細(xì)詢問后，患者似乎沒有服用或獲取茶堿的病史。

圖源：視覺中國（非本文病例）

我又細(xì)細(xì)地過了一遍其它可能引起腎上腺素水平升高的鑒別診斷：

? β 受體激動劑過量

常見的 β 受體激動劑如沙丁胺醇，常用于治療哮喘，也是經(jīng)典的興奮劑。此外還有克侖特羅，它還有個更臭名昭著的名字叫做瘦肉精。這類藥物常見的不良反應(yīng)包括心動過速、心律失常、低鉀血癥、血糖升高和肌肉震顫，但是昏迷并不常見。除此之外，患者也沒有服用或者獲取 β 受體激動劑的病史。

? 鎮(zhèn)靜催眠藥的戒斷反應(yīng)

酒精、阿片類藥物、苯二氮卓類、苯巴比妥類藥物的戒斷會心動過速、出汗、焦慮、易激惹、震顫等癥狀。但患者沒有長期使用鎮(zhèn)靜催眠藥類藥物的病史。

? 5-羥色胺綜合征

5-羥色胺綜合征是服用 5-羥色胺能藥物或合用 5-羥色胺能藥物和單胺氧化酶抑制劑而引起的一組癥狀群，經(jīng)常被描述為一種包括精神狀態(tài)改變、自主神經(jīng)機(jī)能亢進(jìn)和神經(jīng)肌肉異常的臨床三聯(lián)征。但是患者并未出現(xiàn) 5-羥色胺綜合征中典型的腿部陣攣和/或反射亢進(jìn)，此外患者也沒有服用或者獲取相關(guān)藥物的病史。

除此之外，考慮到患者明顯的離子間隙升高的代謝性酸中毒，我又在腦海中搜尋了所有常見的離子間隙升高的代謝性酸中毒，分析其中有沒有與此類似的癥狀：

? 酒精中毒

雖然酒精中毒也會出現(xiàn)典型的代謝性酸中毒和尿酮體，但是酒精中毒通常伴有顯著的神經(jīng)抑制癥狀，與患者的癥狀不符。

? 鐵中毒

同樣會有白細(xì)胞增多、高血糖、離子間隙升高的代謝性酸中毒和心動過速。但是鐵中毒的典型癥狀是攝入后 30 分鐘至 6 小時出現(xiàn)的胃腸期，會有血性嘔吐，該患者似乎沒有類似的癥狀。

? 水楊酸鹽（即阿司匹林）中毒

同樣會有呼吸加快，而該藥物的線粒體氧化磷酸化解偶聯(lián)作用會產(chǎn)生熱量導(dǎo)致高熱，從而導(dǎo)致心動過速。解偶聯(lián)同時導(dǎo)致乳酸堆積，導(dǎo)致高乳酸血癥和離子間隙升高的代謝性酸中毒。此外，三羧酸循環(huán)受到抑制會導(dǎo)致乙酰輔酶 A 積累，從而使得酮體合成增加，這也可以解釋尿中的酮體增加。但是同樣的，患者也沒有服用或者獲取水楊酸鹽的病史。

那到底是什么呢？

03

正在我一籌莫展之際，患者的同事給我看了清潔工發(fā)來的照片——確實只有 4 杯咖啡，但是每杯的標(biāo)簽紙上都寫著：8 份濃縮。

我腦子一下子有些恍惚：喝了 4 杯加了 8 份濃縮的咖啡，即一共喝了 32 份濃縮咖啡。按照一杯 16 盎司（473mL）的大杯咖啡含有 2 份濃縮咖啡計算，約等于喝了 16 杯大杯，共計 2 加侖（7.6 升）的咖啡。

按照大杯咖啡含有約 260mg 的咖啡因計算，那么該患者共計攝入了 4.16g 的咖啡因，是每日最多攝入量的 10 倍！

當(dāng)咖啡因過量時，會引起廣泛的細(xì)胞過度興奮，涉及多種分子機(jī)制，包括拮抗 GABA 和腺苷受體、抑制磷酸二酯酶以及通過 β1 腎上腺素能受體直接釋放兒茶酚胺。尤其是兒茶酚胺的釋放，導(dǎo)致了擬交感神經(jīng)藥中毒反應(yīng)。

除了已經(jīng)開展的支持治療外，我立刻聯(lián)系血透室。對于中度癥狀的患者，使用活性炭促進(jìn)咖啡因的消除即可，但癥狀更重的患者需要血液透析以進(jìn)一步加快咖啡因的清除[4]。

透析結(jié)束后不久，患者慢慢地恢復(fù)了意識，我也終于松了一口氣。

04

第二天交班時，我和主任匯報了這個病例。主任問，如果患者咖啡因攝入量比致死量還要高很多，是否還有救回來的可能？

我一時有點語塞。

見沒人接話茬，主任分享了幾年前的一個 Case Report：一名中年女性患者攝入劑量不明的純無水咖啡因粉后，經(jīng)歷了強(qiáng)直陣攣性癲癇發(fā)作和長時間的心臟驟停。入院后測量血液咖啡因濃度，高達(dá) 300mg/L，是致死濃度的 3 倍。

咖啡因過量會導(dǎo)致心血管系統(tǒng)的不穩(wěn)定�？顾幮孕氖翌潉樱╮esistant ventricular fibrillation）是一種常見的致死原因。 當(dāng)患者心率驟停后，使用常規(guī)的復(fù)蘇療法都治療無效后，可以考慮高劑量胰島素正常血糖療法（High-Dose Insulin Euglycemic Therapy） [5] 。

胰島素是一種血管擴(kuò)張劑，大劑量時是強(qiáng)效的正性肌力藥。與兒茶酚胺相反，胰島素迫使心肌代謝葡萄糖，而不是效率較低的游離脂肪酸鏈，同時還增強(qiáng)細(xì)胞內(nèi)鈣信號和乳酸清除率。血管舒張、微血管募集和增強(qiáng)的葡萄糖代謝的整體效應(yīng)可改善心肌灌注并提供非腎上腺素能肌力作用以增加心輸出量。

早期使用高劑量胰島素可能比使用血管加壓藥更加有益；胰島素可以優(yōu)化心肌代謝、促進(jìn)收縮力，而不是有害地增加后負(fù)荷和心臟工作。

雖然這不是常規(guī)應(yīng)用的治療手段，但一旦無計可施之時，也可以用作最后的嘗試。

終于交班結(jié)束，我本來打算下夜班之后把基金寫完再休息�；氐郊視r，一陣?yán)б庖u來，抬手想喝杯咖啡趕緊接著工作，但想到昨晚發(fā)生的事情，雖然只是一小杯速溶，我也還是心有余悸，索性睡覺去了。

咖啡讓現(xiàn)代人能從有限的 24 小時里換取更多快樂和精力，但突破上限的「借款」終究也不過只是蠟做的翅膀，一旦飛得離太陽太近，總會讓人墜入無盡的深淵中。

致謝：本文經(jīng) 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院急診科副主任 胡峻巖 專業(yè)審核

【注】

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院急診科副主任 胡峻巖 審核意見：

是現(xiàn)代社會工作生活壓力增大的原因嗎？人們對于咖啡的喜愛越來越普遍，很多人有了「咖啡癮」，不喝一杯就無精打采。上班前點一杯咖啡也從以前的「小資」行為變成了普遍現(xiàn)象。

咖啡中的咖啡因除了提神，也可能引起其他的不良后果。例如可導(dǎo)致胃食管反流病情加重；對于某些離子通道疾病，例如長 QT 綜合征患者攝入過量咖啡因，可導(dǎo)致猝死風(fēng)險增加；可誘發(fā)癲癇發(fā)作等；孕婦每日咖啡因攝入不超過 200mg，過量可能影響胎兒；可使糖尿病患者降低胰島素敏感性等。

提醒咖啡因不止是在咖啡中，很多功能性飲料、茶、還有復(fù)方「感冒藥」的成分中可能都含有咖啡因。

目前國內(nèi)咖啡因中毒病例較少，隨著大眾的「咖啡癮」越來越嚴(yán)重，以后可能會增多吧。

策劃：yuu.｜監(jiān)制：gyouza, carollero

參考資料：

1. A Student Drank 2 Gallons Coffee. This Is What Happened To His Kidneys. (2020).

2. A Man Dry Scooped 35000 Milligrams Caffeine. This Is What Happened To His Organs. (2022).

3. Andrade, A., Sousa, C., Pedro, M. & Fernandes, M. Dangerous mistake: an accidental caffeine overdose. BMJ Case Rep. 2018, bcr2018224185 (2018).

4. Acute caffeine poisoning - UpToDate. https://www.uptodate.cn/contents/acute-caffeine-poisoning.

5. Hensher, C. & Vogel, J. High-Dose Insulin Euglycemic Therapy in the Treatment of a Massive Caffeine Overdose. CHEST 157, e145–e149 (2020).