“自傷自害”是人身保險合同中常見的免責(zé)條款。然而，這一免責(zé)條款的適用有著嚴(yán)格的法律前提——保險公司必須提供充分證據(jù)證明被保險人存在主觀故意，否則不能以此為由拒賠。君審律所近期在重慶市代理的一起案件中，成功幫助一位深度昏迷患者的家屬推翻保險公司的拒賠決定，獲賠重大疾病保險金75萬元。

案件背景：深度昏迷后的拒賠爭議

2022年，重慶市民王女士（化名）為自己投保了一份重大疾病保險。2024年，王女士被家人發(fā)現(xiàn)意識不清、呼之不應(yīng)，緊急送醫(yī)。經(jīng)CT、腦電圖等檢查，確診為“深度昏迷”，格拉斯哥昏迷指數(shù)評分為5分（正常人為15分，8分以下即為昏迷）。醫(yī)生判斷，昏迷原因可能為藥物過量，但具體藥物成分不明。

入院后，王女士一直處于深度昏迷狀態(tài)，依賴呼吸機維持生命。后經(jīng)全力搶救，雖保住生命，但遺留嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙。

出院后，王女士的家屬作為受益人，向保險公司申請理賠。然而，保險公司的回復(fù)讓他們難以接受：拒賠。理由是，根據(jù)保險合同“責(zé)任免除”條款的規(guī)定，“被保險人自傷、自虐、自殺、故意犯罪或拒捕”導(dǎo)致的重大疾病，保險人不承擔(dān)保險責(zé)任。保險公司認(rèn)為，王女士的深度昏迷可能系自傷自害（藥物過量）所致，屬于免責(zé)范圍。

爭議焦點：深度昏迷是否系自傷自害所致？舉證責(zé)任如何分配？

本案的核心爭議在于：保險公司以“自傷自害”為由拒賠，是否提供了充分證據(jù)？當(dāng)昏迷原因無法確定時，舉證責(zé)任應(yīng)當(dāng)如何分配？

保險公司的立場：保險公司主張，王女士昏迷可能系藥物過量所致，而藥物過量往往與自傷自害行為相關(guān)。雖然無法確定具體藥物成分，但根據(jù)醫(yī)學(xué)判斷，藥物過量導(dǎo)致的昏迷屬于免責(zé)范圍的可能性較大。

君審律所的代理觀點：我們接受委托后，從舉證責(zé)任分配的角度，對保險公司的拒賠理由進行了有力駁斥：

1. 舉證責(zé)任的正確分配：我們向法庭指出，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（三）》第二十五條規(guī)定，被保險人的損失系由承保事故或者非承保事故、免責(zé)事由造成難以確定，當(dāng)事人請求保險人給付保險金的，人民法院可以按照相應(yīng)比例予以支持。

更重要的是，根據(jù)“誰主張、誰舉證”的原則，保險公司主張免責(zé)條款適用，應(yīng)當(dāng)對免責(zé)事由的存在承擔(dān)舉證責(zé)任。保險公司僅憑“可能”的推測，未提供任何證據(jù)證明王女士存在自傷自害的主觀故意或客觀行為，其拒賠理由不能成立。

1. 近因原則的適用：根據(jù)保險法上的“近因原則”，應(yīng)當(dāng)確定對損失發(fā)生具有支配力和決定性作用的原因。本案中，導(dǎo)致深度昏迷的近因是藥物過量，但藥物過量本身不等于自傷自害。藥物過量可能是意外（如誤服、用藥錯誤）、可能是他人行為，也可能是自傷自害。在多種可能性并存的情況下，保險公司僅憑推測指向最不利的解釋，不符合近因原則的要求。
2. 不利解釋原則的適用：根據(jù)《保險法》第三十條，對格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款一方的解釋。當(dāng)昏迷原因存在多種可能性時，應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人的解釋。
3. 因果關(guān)系不明的處理規(guī)則：我們援引了《保險法司法解釋三》第二十五條及內(nèi)蒙古克什克騰旗法院的類似判例，指出在死亡或昏迷原因無法確定的情況下，法院可以按照相應(yīng)比例支持賠付。本案中，家屬已及時報案、提交完整醫(yī)療記錄，盡到了初步證明義務(wù)；而保險公司僅憑推測拒賠，未完成舉證責(zé)任。

法院審理與判決

重慶市某區(qū)人民法院經(jīng)審理后，采納了君審律所的主要代理意見。法院認(rèn)為：

首先，根據(jù)《保險法司法解釋三》第二十五條的規(guī)定，在被保險人的損失系由承保事故或非承保事故、免責(zé)事由造成難以確定的情況下，人民法院可以按照相應(yīng)比例予以支持。

其次，保險公司主張王女士的深度昏迷屬于“自傷自害”免責(zé)情形，但未能提供任何證據(jù)證明王女士存在自傷自害的主觀故意或客觀行為。僅憑“藥物過量”這一事實，不足以推斷出自傷自害的結(jié)論。

最后，根據(jù)近因原則，應(yīng)當(dāng)確定對損失發(fā)生具有支配力和決定性作用的原因。本案中，即使存在藥物過量的事實，也不能直接等同于自傷自害，藥物過量也可能是意外事件。

綜合考慮本案證據(jù)，結(jié)合王女士生前無精神疾病史、無自殺傾向等事實，法院酌定由保險公司承擔(dān)100%的賠付責(zé)任，判決保險公司向王女士家屬支付重大疾病保險金75萬元。