特藥理賠起糾紛 依法調(diào)處護(hù)民生

2026 New Year

近年來，隨著商業(yè)醫(yī)療保險普及，惡性腫瘤特藥保障成為不少群眾抵御大病風(fēng)險的重要選擇。但在實際理賠中，因保險條款理解不一、用藥方案爭議引發(fā)的理賠糾紛時有發(fā)生，不僅影響患者救治，也易引發(fā)矛盾。近日，我院端氏人民法庭就審理了一起人身保險合同糾紛案。

案情簡介

2021年，李某在某保險公司處投保商業(yè)醫(yī)療保險，保險期間為1年，到期后一直續(xù)保。保障范圍包括惡性腫瘤醫(yī)療費(fèi)用保險金和惡性腫瘤特定藥品保險金，特藥目錄中明確包含有斯魯利單抗注射液，適應(yīng)癥為：小細(xì)胞肺癌，本產(chǎn)品聯(lián)合卡鉑和依托泊苷適用于廣泛期小細(xì)胞肺癌的一線治療。特定藥品處方的開具與中國國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的該藥品說明書中所列明的適應(yīng)癥和用法用量不符，保險人也不承擔(dān)給付保險金責(zé)任。

2024年11月，李某確診肺癌，經(jīng)診斷后進(jìn)行惡性腫瘤支持治療，主治醫(yī)師結(jié)合其身體狀況行斯魯利單抗免疫治療，李某支付了特藥費(fèi)用。后李某向某保險公司申請理賠時，某保險公司以李某的適應(yīng)癥與保險合同不符為由拒絕理賠特藥費(fèi)用。

裁判結(jié)果

審理中，被告某保險公司表示保險合同中的《特藥目錄》在公眾號有明確的公示，原告李某的適應(yīng)癥與特藥目錄不符，屬于免賠范圍，不予理賠。原告李某的親屬表示，李某確診時已屬于癌癥晚期，無法進(jìn)行一線治療，行斯魯利單抗免疫治療是根據(jù)醫(yī)囑維持生命的必要選擇，保險公司簽訂合同時未對免責(zé)條款進(jìn)行提示說明，應(yīng)予理賠。經(jīng)組織調(diào)解，保險公司與李某達(dá)成一致意見，保險公司最終支付了李某的特藥費(fèi)用。

法官說法

本案免責(zé)條款屬于格式條款，保險公司未舉證證明已向投保人履行提示和明確說明義務(wù)，且保險條款中關(guān)于特定藥品適應(yīng)癥限制的描述具有專業(yè)性，相關(guān)內(nèi)容非常人所能理解和界定，未經(jīng)專業(yè)人員詳細(xì)解釋無法準(zhǔn)確認(rèn)定，李某的用藥方案由專業(yè)醫(yī)師結(jié)合病情制定，符合醫(yī)學(xué)診療邏輯和治療必要性，保險公司以固定聯(lián)合用藥方案拒賠不合理限制了投保人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利。

法條鏈接

《中華人民共和國保險法》

第十三條 投保人提出保險要求，經(jīng)保險人同意承保，保險合同成立。保險人應(yīng)當(dāng)及時向投保人簽發(fā)保險單或者其他保險憑證。

保險單或者其他保險憑證應(yīng)當(dāng)載明當(dāng)事人雙方約定的合同內(nèi)容。當(dāng)事人也可以約定采用其他書面形式載明合同內(nèi)容。

依法成立的保險合同，自成立時生效。投保人和保險人可以對合同的效力約定附條件或者附期限。

第十七條第一款　訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。

第三十條　采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人和受益人的解釋。

來源：沁水縣人民法院