一、理賠困境：不開(kāi)顱，就不賠？

客戶(hù)張某確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，醫(yī)生建議行介入栓塞術(shù)——一種經(jīng)大腿動(dòng)脈穿刺入腦的微創(chuàng)手術(shù)，而非傳統(tǒng)的開(kāi)顱夾閉術(shù)。選擇后者主要基于兩點(diǎn)：張某年齡偏大，開(kāi)顱手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)過(guò)高；介入技術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，已是目前主流治療方式。

張某術(shù)后申請(qǐng)重疾險(xiǎn)理賠80萬(wàn)元。保險(xiǎn)公司卻以“合同約定動(dòng)脈瘤須經(jīng)‘開(kāi)顱手術(shù)’治療方可賠付，被保險(xiǎn)人未行開(kāi)顱手術(shù)”為由，拒絕賠付。

二、澤良策略：聚焦“疾病本身”而非“治療方式”

澤良律師接受委托后，并未被“手術(shù)方式不符”的表象所困，而是從合同條款的邏輯層次和醫(yī)學(xué)進(jìn)步的現(xiàn)實(shí)出發(fā)，構(gòu)建攻防體系。

1、核心論點(diǎn)：條款對(duì)疾病的定義與對(duì)治療方式的描述是兩層邏輯。

澤良律師向法庭主張：保險(xiǎn)條款首先應(yīng)明確“保什么病”，其次才是“怎么治”。本案條款對(duì)“動(dòng)脈瘤”的定義是獨(dú)立存在的——“經(jīng)影像學(xué)證實(shí)的、未經(jīng)治療的動(dòng)脈瘤”。張某的疾病完全符合這一定義。而條款后續(xù)關(guān)于“須經(jīng)開(kāi)顱手術(shù)治療”的描述，屬于對(duì)治療方式的限定性說(shuō)明，不應(yīng)成為否定疾病本身成立的依據(jù)。

2、引入“醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步抗辯”。

澤良律師組織神經(jīng)外科專(zhuān)家出具意見(jiàn)：開(kāi)顱夾閉術(shù)與介入栓塞術(shù)，治療的是同一種疾病（顱內(nèi)動(dòng)脈瘤），達(dá)到的是同一個(gè)目的（閉塞動(dòng)脈瘤、防止破裂出血）。介入技術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，已在國(guó)內(nèi)頂級(jí)醫(yī)院成為一線治療方案。若固守“必須開(kāi)顱”的舊有標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)異于強(qiáng)迫患者選擇更落后、更危險(xiǎn)的術(shù)式，這與醫(yī)學(xué)倫理和患者利益嚴(yán)重相悖。

3、運(yùn)用“不利解釋原則”。

澤良律師指出：條款對(duì)治療方式的限定存在模糊性——是“必須”開(kāi)顱，還是“可以”開(kāi)顱？當(dāng)條款存在兩種以上解釋時(shí)，應(yīng)作出有利于被保險(xiǎn)人的解釋?zhuān)矗褐灰委熈撕贤s定的疾病，無(wú)論采用何種主流醫(yī)學(xué)認(rèn)可的方式，均應(yīng)獲得賠付。

三、勝訴結(jié)果：法院認(rèn)定“疾病即賠付”

法院經(jīng)審理認(rèn)為：保險(xiǎn)合同的核心保障對(duì)象是疾病本身，而非具體的治療手段。在患者所患疾病明確屬于合同保障范圍、且所接受的治療方式為當(dāng)前主流醫(yī)學(xué)方案的情況下，保險(xiǎn)公司以“手術(shù)方式不符”為由拒賠，實(shí)質(zhì)性地限縮了保障范圍，加重了被保險(xiǎn)人責(zé)任。最終判決保險(xiǎn)公司全額支付80萬(wàn)元重疾保險(xiǎn)金。

當(dāng)“怎么治”成為“賠不賠”的門(mén)檻，專(zhuān)業(yè)的法律介入可以幫你拆掉這道墻。 澤良保險(xiǎn)法團(tuán)隊(duì)在處理涉及治療方式爭(zhēng)議的案件上經(jīng)驗(yàn)豐富，善于從“疾病本質(zhì)”與“條款邏輯”的雙重角度，為客戶(hù)爭(zhēng)取本應(yīng)屬于他們的保障。

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