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關(guān)于抗生素治療急性膽囊炎的常見問題，一文解答

撰文| MSHK

急性膽囊炎是由于膽囊管梗阻、化學(xué)性刺激和細(xì)菌感染等引起的膽囊急性炎癥性病變。其發(fā)病率占所有急腹癥的3%~10%，若未得到控制，可導(dǎo)致近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如膽囊穿孔、肝膿腫、膽囊結(jié)腸瘺、膽囊十二指腸瘺等。盡管急性膽囊炎的總病死率僅約1%，但由于我國急性膽囊炎患者基數(shù)龐大——流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，10%~15%的人群患有膽道結(jié)石，其中1%~3%的人群每年發(fā)生急性膽囊炎或急性膽管炎，因此采取合理診療措施，規(guī)范使用抗菌藥物，讓患者獲得最佳治療獲益至關(guān)重要。

急性膽囊炎的病因

急性膽囊炎的病因包括膽囊管梗阻、膽汁淤積和細(xì)菌感染等，90%~95%的患者與膽結(jié)石相關(guān)的膽囊管梗阻有關(guān)。

不同病因的致病機(jī)制不同：（1）膽囊管梗阻：多由結(jié)石嵌頓引起，導(dǎo)致膽汁排出受阻、淤積和濃縮，高濃度的膽鹽可損傷膽囊黏膜。此外，結(jié)石本身亦可直接損傷膽囊黏膜，引起急性炎癥改變，而膽囊內(nèi)的細(xì)菌會進(jìn)一步加速膽囊黏膜炎癥的發(fā)展。（2）細(xì)菌感染：引起膽囊炎的細(xì)菌主要包括革蘭陰性桿菌和厭氧菌。感染途徑為通過膽道逆行進(jìn)入膽囊、血液途徑和淋巴途徑。（3）膽汁淤積：如嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、長期胃腸外營養(yǎng)、大手術(shù)后等導(dǎo)致的膽汁淤積、膽囊壁缺血狀態(tài)亦可誘發(fā)急性膽囊炎。此外，糖尿病、肥胖、蛔蟲、妊娠、艾滋病等亦是急性膽囊炎的高危因素。

抗感染治療方案的制定

總體原則：①輕度和中度急性膽道感染應(yīng)在診斷明確后6h內(nèi)使用抗菌藥物。重度急性膽道感染，通常合并感染性休克的表現(xiàn)，需在診斷明確1h內(nèi)使用抗菌藥物，以及時控制局部及全身炎癥反應(yīng)。②在選擇抗菌藥物時，應(yīng)考慮以下因素：抗菌譜、藥代動力學(xué)和藥效學(xué)、抗菌藥物使用史、肝腎功能、過敏史和其他不良事件。如果有膽腸吻合病史，則建議同時進(jìn)行抗厭氧菌治療。③抗菌藥物治療過程中，應(yīng)進(jìn)行致病微生物和藥敏檢測，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物使用方案。依據(jù)抗菌藥物代謝及效應(yīng)動力學(xué)特點(diǎn)，選擇具有高膽汁穿透率的抗菌藥物，保證藥物在膽汁中達(dá)到足夠的濃度。

病原菌分布

根據(jù)全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)2014-2019年膽汁細(xì)菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)及相關(guān)的文獻(xiàn)報道：（1）膽道感染的細(xì)菌菌群分布以革蘭陰性菌為主，約占70%，前5位是大腸埃希菌（30.90%）、肺炎克雷伯菌（12.70%）、銅綠假單胞菌（4.90%）、陰溝腸桿菌（4.50%）和鮑曼不動桿菌（2.20%）；革蘭陽性菌約占30%，以腸球菌屬為主。

細(xì)菌耐藥情況

根據(jù)2014-2019年監(jiān)測結(jié)果顯示，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對第三代頭孢菌素的耐藥率分別為33.7%~65.6%和23.6%~43.5%，對喹諾酮類抗菌藥物耐藥率分別為48.9%~56.6%和22.0%~28.5%，耐藥率整體較碳青霉烯類和酶抑制劑復(fù)合制劑高；銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對碳青霉烯呈現(xiàn)較高耐藥率。腸球菌屬也出現(xiàn)了對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥的菌株。

抗生素的選擇

停藥指征和治療療程

停藥指征：（1）體溫正常72h以上；（2）腹痛及腹部壓痛、反跳痛等臨床表現(xiàn)緩解或消失；（3）血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常；（4）降鈣素原<0.05μg/L；（5）重度以上急性膽道感染患者，血流動力學(xué)指標(biāo)及重要器官功能恢復(fù)正常。

治療療程：輕、中度急性膽囊炎患者抗菌藥物治療僅在術(shù)前或手術(shù)中使用，術(shù)后應(yīng)用盡量不超過24h。重度急性膽囊炎患者抗菌藥物治療至感染控制（手術(shù)切除或膽囊穿刺造瘺術(shù)）后4~7d。在有效膽汁引流基礎(chǔ)上，急性膽管炎的抗菌治療應(yīng)持續(xù)至達(dá)到停藥指征。

注意事項(xiàng)

①當(dāng)膽絞痛急性發(fā)作時，禁食后應(yīng)給予止痛治療。建議在早期階段就開始使用止痛劑，但須在嚴(yán)密監(jiān)測病情變化的基礎(chǔ)上使用。常用解痙藥有阿托品、山莨菪堿或間苯三酚。

②非甾體抗炎藥（NSAID）可預(yù)防膽囊炎發(fā)展為急性膽囊炎，減輕疼痛。但在使用前，應(yīng)注意患者是否有潛在的相關(guān)心血管、哮喘和消化道出血風(fēng)險。

參考文獻(xiàn)：

[1]中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會,楊勝蘭,李民,等.膽囊炎中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(2025年)[J].中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志, 2025, 33(4):351-370.DOI:10.3969/j.issn.1671-038X.2025.04.02.

[2]中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組.急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南(2021版)[J].中華外科雜志, 2021, 59(6):8.DOI:10.3760/cma.j.cn112139-20210421-00180.

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責(zé)任編輯：葉子

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