中 醫(yī) 行 業(yè) 的 良 心 和 大 腦

■來(lái)源 |央視新聞

醫(yī)保基金是廣大群眾的“看病錢”“救命錢”，然而卻有不法分子利欲熏心將手伸向了這里。他們通過(guò)精心設(shè)計(jì)瞄準(zhǔn)老年人為目標(biāo)，瘋狂騙取醫(yī)保基金，觸碰法律紅線。

近日，上海檢察機(jī)關(guān)曝光了兩起醫(yī)保詐騙大案，涉案金額合計(jì)超千萬(wàn)元。那么，如此驚人數(shù)字的背后，究竟藏著怎樣隱蔽的騙保黑幕？一張普通的醫(yī)保卡，又為何會(huì)淪為不法分子的斂財(cái)工具？

普通醫(yī)?？?，緣何淪為“藥販子”斂財(cái)工具

據(jù)上海市浦東新區(qū)人民檢察院指控，2020年1月至2024年3月間，被告人王某等人以非法占有為目的，采取收購(gòu)他人使用醫(yī)?？ㄔ卺t(yī)院虛開的藥品，或采取直接使用他人醫(yī)?？ǖ结t(yī)院虛開藥品的方式，騙取國(guó)家醫(yī)保統(tǒng)籌基金860余萬(wàn)元。

那么，如此大規(guī)模的騙保行為，究竟是如何一步步掩人耳目實(shí)施的呢？

上海市浦東新區(qū)人民檢察院檢察官 胡錦萍：王某有在醫(yī)院門口收藥的行為，有在醫(yī)院門口搭訕老太太的行為，從被告人王某的身上查獲了十幾本醫(yī)?？ā?/p>

搭訕就醫(yī)老人，逐步組建起“藥農(nóng)”隊(duì)伍

檢察官介紹，王某以醫(yī)院及醫(yī)院周邊為目標(biāo)區(qū)域，通過(guò)搭訕就醫(yī)老人的方式，逐步拉攏、組建起自己的“藥農(nóng)”隊(duì)伍。

上海市浦東新區(qū)人民檢察院檢察官助理 張潔：在上海浦東新區(qū)的各大醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，他先踩點(diǎn)摸排，發(fā)現(xiàn)了一些經(jīng)常來(lái)配藥的老年人之后，先是上前去搭訕，剛開始說(shuō)你們?cè)谂渥约核幍耐瑫r(shí)多配一點(diǎn)，比如配2盒的，你配4盒，多配出來(lái)的這些，他就低價(jià)收購(gòu)回來(lái)。

為拿到指定藥品，虛構(gòu)病情超量開藥

部分老年人受王某蠱惑、誘導(dǎo)，與其逐漸形成了定期交易關(guān)系，淪為王某操控下的“藥農(nóng)”。隨后，王某會(huì)專門開具詳細(xì)藥單，明確列出可收購(gòu)的具體藥品種類，進(jìn)而指使、授意這些“藥農(nóng)”前往醫(yī)院開藥。為拿到指定藥品，“藥農(nóng)”們往往通過(guò)虛構(gòu)病情等方式，欺騙醫(yī)護(hù)人員開具王某所需的藥品。這一整套操作手法，從一名“藥農(nóng)”的就醫(yī)記錄中便可清晰窺見(jiàn)。

上海市浦東新區(qū)人民檢察院檢察官助理 張潔：她日常吃的主要是乳腺癌、肝囊腫、心臟病、尿酸高、甲狀腺方面的藥。這次她去醫(yī)院開出來(lái)的三種藥都不是在她日常服藥的范圍內(nèi)。

“卡頭”向醫(yī)?？ㄌ峁┱咧Ц秷?bào)酬

除了直接向“藥農(nóng)”收藥之外，王某的騙保犯罪環(huán)節(jié)中，還有一個(gè)關(guān)鍵角色：卡頭。他們最初是王某的“藥農(nóng)”，隨后逐漸轉(zhuǎn)型，通過(guò)各種方式搜集親屬、朋友、熟人的醫(yī)?？?，統(tǒng)一交給王某到醫(yī)院開具指定藥品，事后王某向“卡頭”支付相應(yīng)費(fèi)用；隨著犯罪規(guī)模擴(kuò)大，部分“卡頭”開始利用所搜集的醫(yī)?？ㄓH自到醫(yī)院開藥，再以加價(jià)的方式轉(zhuǎn)售給王某，同時(shí)“卡頭”會(huì)按每次供卡的情況，向醫(yī)?？ㄌ峁┱咧Ц秷?bào)酬。

上海市浦東新區(qū)人民檢察院檢察官 胡錦萍：其實(shí)有些老人也知道是虛開，但為了多得兩百塊錢，他也把醫(yī)?？ㄖ鲃?dòng)給卡頭，不管開多少，你給我兩百塊錢就行了。這是最底層的，就是提供醫(yī)保卡的人。

據(jù)公訴機(jī)關(guān)指控，從2022年起至2024年3月，被告人陳某受王某雇傭，參與收購(gòu)他人使用醫(yī)?？ㄔ卺t(yī)院虛開的藥品，并幫助打包快遞發(fā)往下家，騙取醫(yī)保統(tǒng)籌基金40余萬(wàn)元。被告人彎某在明知藥品來(lái)歷不明的情況下，仍多次低價(jià)從被告人王某處收購(gòu)藥品，經(jīng)鑒定從被告人彎某處扣押藥品價(jià)值人民幣十五萬(wàn)余元。

2025年4月，上海市浦東新區(qū)人民法院對(duì)這起醫(yī)保詐騙案作出一審判決：

（1）被告人王某犯詐騙罪，被判處有期徒刑十三年，剝奪政治權(quán)利二年，并處罰金人民幣二十五萬(wàn)元；

（2）被告人陳某犯詐騙罪，被判處有期徒刑四年，并處罰金人民幣五萬(wàn)元；

（3）被告人彎某犯掩飾、隱瞞犯罪所得罪，判處有期徒刑三年，緩刑三年，并處罰金人民幣三萬(wàn)元。

目前，該判決已生效。

發(fā)展多名收藥人，在固定場(chǎng)所坐地收藥

靠著“開藥、收藥、賣藥”這一整套完整的犯罪鏈條，王某等人騙走了860多萬(wàn)元的醫(yī)?；稹６诹硪黄鸢l(fā)生在上海嘉定的醫(yī)保詐騙案中，詐騙團(tuán)伙僅用了1年多時(shí)間，就騙走了270多萬(wàn)醫(yī)保基金。那么這伙人又是怎么實(shí)施詐騙的呢？

承辦檢察官介紹，這起案件中，被告人馬某并沒(méi)有直接向“藥農(nóng)”收藥，而是發(fā)展多名一級(jí)收藥人。馬某以二級(jí)收藥人的身份在幕后操控，明確提供具體藥品名稱與收購(gòu)價(jià)格，由一級(jí)收藥人在相對(duì)固定的場(chǎng)所坐地收藥。

唆使他人多開虛開藥品，收購(gòu)后加價(jià)轉(zhuǎn)售

據(jù)公訴機(jī)關(guān)指控，2022年起至2023年9月期間，被告人馬某指使、授意他人到醫(yī)院多開、虛開藥品并予以收購(gòu)，隨后馬某將所收藥品通過(guò)物流加價(jià)轉(zhuǎn)售給杜某、賀某、何某等人。這起案件中，被告人馬某等人的詐騙數(shù)額及掩飾、隱瞞犯罪所得數(shù)額合計(jì)達(dá)270余萬(wàn)元。

數(shù)罪并罰，被告人二審獲刑7年

2025年4月，上海市嘉定區(qū)人民法院一審以詐騙罪判處被告人韓某等四人有期徒刑三年九個(gè)月至十一個(gè)月不等，并處罰金；以掩飾、隱瞞犯罪所得罪判處杜某等三人有期徒刑三年五個(gè)月至二年三個(gè)月不等，并處罰金。目前該判決已經(jīng)生效。

2025年9月，被告人馬某因犯詐騙罪、掩飾、隱瞞犯罪所得罪，數(shù)罪并罰，被上海市第二中級(jí)人民法院二審判處有期徒刑七年，并處罰金人民幣九萬(wàn)元。

“開藥 收藥 賣藥”，形成藥品倒賣閉環(huán)

檢察官介紹，在醫(yī)?；鹪p騙案中，顯現(xiàn)出了“職業(yè)收藥”的運(yùn)作模式，也就是藥販子通過(guò)指令、授意“參保人”在不同醫(yī)院使用醫(yī)保卡多開、虛開藥品，低價(jià)收購(gòu)后加價(jià)銷售給藥品回收人，再由藥品回收人非法出售，形成一條藥品倒賣的“黑色產(chǎn)業(yè)鏈”。

根據(jù)上海職工醫(yī)保政策，退休人員就醫(yī)時(shí)，先使用每年醫(yī)保局撥付至個(gè)人賬戶的資金，再由個(gè)人現(xiàn)金支付200至300元，之后如再進(jìn)行門診開藥，個(gè)人最低僅需支付10%到15%，剩余費(fèi)用均由醫(yī)保統(tǒng)籌基金承擔(dān)。從一名涉案退休老人在某醫(yī)院的就醫(yī)收費(fèi)單據(jù)中可以清晰看到，其虛開藥品的個(gè)人支付比例為15%。

上海市浦東新區(qū)人民檢察院檢察官助理 張潔：我們可以看出她這一次開出來(lái)藥的總金額是449.78元，自己現(xiàn)金支付了67.46元，國(guó)家醫(yī)保統(tǒng)籌基金是支付了382.32元。

“藥農(nóng)”專挑自費(fèi)比例最低的醫(yī)院開藥

檢察官介紹，“藥農(nóng)”為了多開藥品出售牟利，往往會(huì)輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院，專門挑選自費(fèi)比例最低的醫(yī)院開藥。

上海市嘉定區(qū)人民檢察院檢察官助理 孫軍：他為了實(shí)現(xiàn)利益最大化，為了向收藥人出售更多的藥品，他可能會(huì)輾轉(zhuǎn)幾家醫(yī)院，在多家醫(yī)院或者社區(qū)醫(yī)院里面各自配四五盒藥。這樣的話，幾家醫(yī)院所有的藥品加起來(lái)，就是一個(gè)比較大的數(shù)量。

檢察官對(duì)案件中各層級(jí)的獲利情況進(jìn)行了梳理：從“藥農(nóng)”開藥開始，經(jīng)一級(jí)收藥人或卡頭，再流轉(zhuǎn)至核心收藥人，每一環(huán)節(jié)均有獲利，最終藥品流入市場(chǎng)。

涉詐騙罪31人被提起公訴

最高人民法院、最高人民檢察院、公安部關(guān)于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問(wèn)題的指導(dǎo)意見(jiàn)中明確：

行為人以非法占有為目的，實(shí)施使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購(gòu)藥；虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目、虛開醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用；重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇；利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品、醫(yī)用耗材等，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益；騙取醫(yī)療保障基金支出的，依照刑法第二百六十六條的規(guī)定，以詐騙罪定罪處罰；同時(shí)構(gòu)成其他犯罪的，依照處罰較重的規(guī)定定罪處罰。

目前，對(duì)于案件中直接前往醫(yī)院開藥的“藥農(nóng)”與“卡頭”，檢察機(jī)關(guān)以詐騙罪對(duì)31人提起公訴，相關(guān)人員已被法院依法判處有期徒刑三年至拘役六個(gè)月不等的刑罰，并均適用緩刑。此外，部分涉案參保人員已向醫(yī)保局退還了部分違法所得。

案發(fā)后，上海檢察機(jī)關(guān)開展了多場(chǎng)社區(qū)法治講堂，普及宣傳騙保行為的法律后果和危害。對(duì)于案件中暴露出的醫(yī)療機(jī)構(gòu)超量開藥，無(wú)指征開藥等問(wèn)題，檢察機(jī)關(guān)建議醫(yī)保部門在轄區(qū)全部醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展檢查，并取得一定成效，追繳回部分醫(yī)保基金。

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