文/穆巴迪

2025年11月1日起，ACA（Affordable CareAct，俗稱“奧巴馬醫(yī)?！保┳?cè)正式開放，然而令美國人震驚的是，2026年1月1日起每月保費(fèi)有可能大幅度上漲，這是奧巴馬醫(yī)保自2010年實(shí)施以來漲幅最大的一次。根據(jù)凱撒家庭基金會(huì)（KFF）和美國預(yù)算與政策優(yōu)先中心（CBPP）的最新分析，拜登政府實(shí)行的增強(qiáng)型保費(fèi)稅收抵免（enhancedpre miumtax credits）在2025年底到期，預(yù)計(jì)將影響超過 2400萬ACA市場(chǎng)保險(xiǎn)參保人（主要是中低收入群體）。

這些用戶目前享受補(bǔ)貼，平均年度凈支付（net premium）為888美元；若國會(huì)不延長補(bǔ)貼，2026年將升至1908美元，漲幅114%。具體漲幅因收入水平而異，低收入群體可能從0美元大幅上漲，而高收入群體（>400%聯(lián)邦貧困線，F(xiàn)PL）會(huì)因?yàn)槭パa(bǔ)貼資格，面臨全額保費(fèi)。

實(shí)際上，受影響的不僅是ACA，還有針對(duì)低收入、老年人和殘疾人的Medicare（聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)）和Medicaid（公共醫(yī)療保險(xiǎn)）。在媒體上，對(duì)特朗普政府醫(yī)保改革的批評(píng)很多，然而美國醫(yī)療保險(xiǎn)體系并非如此簡(jiǎn)單。本文將從歷史角度簡(jiǎn)略分析醫(yī)保歷史，試圖指出美國醫(yī)療的困境。

美國醫(yī)保設(shè)計(jì)本質(zhì)是利潤產(chǎn)業(yè)

美國醫(yī)保系統(tǒng)的設(shè)計(jì)本質(zhì)上是一場(chǎng)持續(xù)百年的“利潤實(shí)驗(yàn)”，將醫(yī)療從一項(xiàng)公共責(zé)任轉(zhuǎn)化為龐大產(chǎn)業(yè)，從而衍生出高價(jià)、低效與不平等的結(jié)構(gòu)性危機(jī)。社會(huì)學(xué)家保羅·斯塔爾（PaulStarr）在其經(jīng)典著作《The Social Trans for mation of American Medicine》（1982年出版，1984年獲普利策獎(jiǎng)，2023年出版簡(jiǎn)體中文版《美國醫(yī)療的社會(huì)變遷》）中，談到美國的醫(yī)保系統(tǒng)設(shè)計(jì)源于19世紀(jì)醫(yī)學(xué)專業(yè)化的“主權(quán)崛起”，經(jīng)歷20世紀(jì)的市場(chǎng)化和政府干預(yù)，演變成為今日私人保險(xiǎn)與企業(yè)壟斷主導(dǎo)的局面。

19世紀(jì)初，美國醫(yī)學(xué)充斥江湖郎中與低端從業(yè)者，醫(yī)生地位低于律師。A－MA于1847年成立（美國醫(yī)學(xué)會(huì)，American Medical Association），推動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化教育，將醫(yī)學(xué)提升為“主權(quán)專業(yè)”——獨(dú)立于市場(chǎng)、政府與公眾的自治領(lǐng)域。醫(yī)生宣稱“高于市場(chǎng)”，強(qiáng)調(diào)倫理而非利潤，并贏得公眾信任，塑造了早期系統(tǒng)私人執(zhí)業(yè)、無廣告、無價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)的形象。然而，1930年代的大蕭條打破了早期的平衡。在失業(yè)潮下，醫(yī)院面臨倒閉，藍(lán)十字藍(lán)盾（BlueCrossBlueShield）等非營利保險(xiǎn)興起，承諾支付醫(yī)院費(fèi)用，換取穩(wěn)定收入。醫(yī)生最初抵制，視保險(xiǎn)為“企業(yè)醫(yī)學(xué)”威脅專業(yè)自主，但戰(zhàn)后經(jīng)濟(jì)繁榮與稅收優(yōu)惠（如雇主保險(xiǎn)免稅）加速產(chǎn)業(yè)化。到1950年代，私人保險(xiǎn)覆蓋半數(shù)人口，醫(yī)院從慈善機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)為“半企業(yè)”——行政費(fèi)用從戰(zhàn)前5%飆升至20%。斯塔爾強(qiáng)調(diào)，這一轉(zhuǎn)型非必然。歐洲選擇國家保險(xiǎn)，美國卻因AMA反對(duì)“社會(huì)化醫(yī)學(xué)”，偏好市場(chǎng)模式，奠定了利潤優(yōu)先的基礎(chǔ)，這就產(chǎn)生了“專業(yè)vs市場(chǎng)”的沖突，從而導(dǎo)致種種問題——醫(yī)生從主權(quán)者淪為產(chǎn)業(yè)勞工、醫(yī)療系統(tǒng)碎片化，行政負(fù)擔(dān)沉重，醫(yī)療費(fèi)用昂貴，甚至?xí)?dǎo)致醫(yī)院合并浪潮，放大壟斷。

20世紀(jì)后期，美國醫(yī)療系統(tǒng)轉(zhuǎn)型加速。1965年，政府引入Medicare/Medicaid，但私人保險(xiǎn)仍主導(dǎo)90%市場(chǎng)。1970年代的HMOAct（健康維護(hù)組織法）雖然旨在控制成本，卻強(qiáng)化了企業(yè)介入。如United Health Group等巨頭崛起，通過“預(yù)付制”壓低支付，利潤率達(dá)15-20%。自此，保險(xiǎn)公司、醫(yī)院和制藥企業(yè)成為核心玩家，它們的決策優(yōu)先股東回報(bào)，而非患者福祉。

如今，美國醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)目前是全球唯一以利潤為主要驅(qū)動(dòng)的體系，這導(dǎo)致了多方利益相關(guān)者（如醫(yī)保公司、醫(yī)院和藥廠）在追求獲利時(shí)產(chǎn)生錯(cuò)位的激勵(lì)機(jī)制，一起推高整體費(fèi)用。醫(yī)保公司通過高額行政費(fèi)用（占總支出的18-20%）和嚴(yán)格理賠審核維持利潤，2024年七大保險(xiǎn)公司錄得713億美元利潤，同時(shí)向CEO支付超過1.46億美元薪酬；醫(yī)院則依賴高定價(jià)策略，如2023年全國醫(yī)院支出飆升至1.52萬億美元，同比增長10.4%，平均凈患者收入從2019年的1.925億美元增至2023年的2.425億美元；藥廠通過專利保護(hù)和頻繁提價(jià)攫取超額收益，2024年美國藥品支出從4370億美元增至4870億美元，增長11.4%，同期775種品牌藥價(jià)格中位上漲4.5%，遠(yuǎn)超通脹率。

可以說，在利潤優(yōu)先的市場(chǎng)邏輯下，醫(yī)保公司、醫(yī)院和藥廠成為盈利實(shí)體，甚至可以說高盈利實(shí)體。以2020年到2024年為例：藥廠平均利潤率達(dá)23%（遠(yuǎn)高于S&P500，平均11-12%）。

在醫(yī)保公司、醫(yī)院和藥廠以及其他因素的合力下，美國醫(yī)療費(fèi)用越來越貴。1950年，醫(yī)療占GDP4.5%；2025年，美國人均醫(yī)療支出預(yù)計(jì)達(dá)約1.49萬美元，占GDP近18.5%。若是沒有保險(xiǎn)，連感冒都看不起，在美國不是一個(gè)笑話。

同時(shí)，美國的醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)成為全球最碎片化的之一，沒有單一的普遍覆蓋模式，而是由多種公共、私人和混合計(jì)劃組成，大致如下：

雇主贊助保險(xiǎn)（ESI）：覆蓋約1.63億人（占總?cè)丝诘?3.8%），特點(diǎn)是雇主主導(dǎo)、多樣化計(jì)劃但依賴就業(yè)穩(wěn)定性，主要針對(duì)在工作年齡的成人及其家屬，提供全面福利但保費(fèi)分擔(dān)不均；

《平價(jià)醫(yī)療法案》市場(chǎng)保險(xiǎn)（ACA Marketplace）：2025年開放注冊(cè)期吸引2430萬人（同比增長13%），針對(duì)無雇主保險(xiǎn)的中低收入個(gè)體（100-400%聯(lián)邦貧困線，F(xiàn)PL），通過補(bǔ)貼控制成本、強(qiáng)調(diào)預(yù)防服務(wù)，但2026年增強(qiáng)型保費(fèi)稅收抵免到期會(huì)導(dǎo)致凈保費(fèi)平均上漲114%，預(yù)計(jì)覆蓋人數(shù)銳減至不到2000萬，無保險(xiǎn)率將提高；

醫(yī)療補(bǔ)助 （Medicaid）：覆蓋約7770萬人（包括CHIP兒童計(jì)劃），特點(diǎn)是州聯(lián)邦聯(lián)合資助、低成本或免費(fèi)針對(duì)低收入家庭、孕婦、兒童和殘疾人士，提供廣泛長期護(hù)理；

醫(yī)療保險(xiǎn) （Medicare）：覆蓋約6500萬65歲以上老人和部分殘疾人，特點(diǎn)是標(biāo)準(zhǔn)化但自付額較高，2025年受益于通脹調(diào)整但面臨信托基金壓力。

此外，還有軍人保險(xiǎn)等其他保險(xiǎn)。這些是聯(lián)邦政府層面的保險(xiǎn)，有的保險(xiǎn)還需要配合州一級(jí)的保險(xiǎn)使用，如Medicare（公共醫(yī)療保險(xiǎn)）等，門診看病只保險(xiǎn)百分之八十，還要另行購買專門的藥物保險(xiǎn)，否則對(duì)于患者來說，依然會(huì)看不起病。

擴(kuò)大了覆蓋率卻未控制市場(chǎng)

在奧巴馬實(shí)行醫(yī)保改革之前，約84%的美國人有保險(xiǎn)，主要依賴雇主提供（58%非老年通過雇主），Medicare（13%）與Medicaid（14%）覆蓋率有限，約4630萬人無保險(xiǎn)。私人保險(xiǎn)常因預(yù)存疾病拒保（非集團(tuán)市場(chǎng)拒保率25%）、終止保障或設(shè)上限，導(dǎo)致醫(yī)療破產(chǎn)率約62%。2008年，美國人均醫(yī)療支出為8046美元，全球最高，許多人因成本延遲就醫(yī)或負(fù)債累累（53%報(bào)告減少醫(yī)療）。保費(fèi)年漲9-10%以上，約82%民眾不滿系統(tǒng)，呼吁改革。

2010年，借鑒2006年麻省醫(yī)保（Romneycare）模式，奧巴馬醫(yī)保改革，即《平價(jià)醫(yī)療法案》（ACA，Affordable CareAct）正式實(shí)施，旨在解決美國醫(yī)保系統(tǒng)的核心結(jié)構(gòu)性問題：私人利潤優(yōu)先于公共健康，導(dǎo)致高價(jià)、低效與不平等。ACA的三大支柱：擴(kuò)大覆蓋、保護(hù)消費(fèi)者與降低成本，本意是通過市場(chǎng)機(jī)制與政府補(bǔ)助修補(bǔ)碎片化系統(tǒng)，然而并未觸及其問題根源——私人保險(xiǎn)主導(dǎo)、藥價(jià)無管制與醫(yī)院壟斷，同時(shí)財(cái)政赤字不斷攀升。

對(duì)美國民眾的影響：覆蓋面增加、保費(fèi)降低。ACA最顯著貢獻(xiàn)是擴(kuò)大的保險(xiǎn)覆蓋范圍。ACA的政府補(bǔ)助主要通過“保費(fèi)稅收抵免”（Premium Tax Credits, PTC）和“自付額減免”（Cost-Sharing Reductions, CSR）提供，2014年正式實(shí)施。2021年，拜登政府實(shí)施增強(qiáng)型保費(fèi)稅收抵免（Enhanced PremiumTaxCredits），并由2022年《通脹削減法案》（IRA）延長至2025年底。這是ACA臨時(shí)擴(kuò)大版本，補(bǔ)助額度更高、覆蓋范圍更廣，針對(duì)收入在聯(lián)邦貧困線（FPL）100-400%之間的家庭（2025年單人約14580-58320美元），使許多人保費(fèi)近零或極低。KFF報(bào)告顯示，ACA后，低收入家庭醫(yī)療債務(wù)減半。2025年數(shù)據(jù)，ACA市場(chǎng)保險(xiǎn)覆蓋率達(dá)2430萬人，平均保費(fèi)補(bǔ)助使月費(fèi)僅74美元（無補(bǔ)助則888美元/年）。 很顯然，ACA明顯擴(kuò)大了醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率，尤其是中低收入人群，這也讓ACA部分重塑了公共健康保險(xiǎn)的形象。

但同時(shí)，ACA也加劇了高價(jià)轉(zhuǎn)嫁，加速成本爆炸。2025年，ACA已15年，覆蓋逾2430萬人，雖然無保險(xiǎn)率從16%降至8.2%，但人均醫(yī)療支出達(dá)1.69萬美元，相比2009年漲了110%，占GDP18.5%，全球最高。特朗普認(rèn)為這是因?yàn)锳CA扭曲了市場(chǎng)。

2026年，若國會(huì)不延長ACA補(bǔ)貼，美國醫(yī)療保險(xiǎn)整體覆蓋率可能降至91%，ESI穩(wěn)定但醫(yī)療成本上漲或間接導(dǎo)致34萬就業(yè)損失，Medicaid可能吸收有限部分流失人群（10-20%），而Medicare預(yù)計(jì)受益者增至6750萬，但面臨2026年1.05萬億美元（2026-2035年累計(jì)2.8萬億）支出壓力，整體無保險(xiǎn)人數(shù)或升至3000-3100萬。

并未改變醫(yī)保系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)性問題

雖然奧巴馬醫(yī)保全國推行，擴(kuò)大了覆蓋率，使無保險(xiǎn)率從16%降至8.2%，但ACA并未改變醫(yī)保核心設(shè)計(jì)，依然強(qiáng)化私人保險(xiǎn)主導(dǎo)，未控制供給方。如2025年，聯(lián)邦補(bǔ)助總支出約1070億美元，這些補(bǔ)助經(jīng)保險(xiǎn)交易所發(fā)放，目的是使保險(xiǎn)可負(fù)擔(dān)。其中，90%計(jì)劃由私人保險(xiǎn)提供，進(jìn)一步強(qiáng)化了利潤導(dǎo)向。保險(xiǎn)巨頭如United Health Group利潤從2010年的約48億美元飆升至2025年的約151億美元，其中約75%來自政府補(bǔ)助，卻用“先期授權(quán)”拒約20%索賠，延誤治療。

同時(shí)，ACA隱含醫(yī)院合并條款，減少競(jìng)爭(zhēng)。ACA實(shí)施之后，本來是非盈利的醫(yī)院，許多被吞并、合并。

以醫(yī)療條件最好、醫(yī)院最多的城市之一波士頓為例，受醫(yī)療成本高、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)及疫情壓力驅(qū)動(dòng)等因素的影響，2019年，BethIsrael Deaconess Medi－cal Center與Lahey Health合并，組建BethIsrael Lahey Health系統(tǒng)，成為馬薩諸塞州第二大醫(yī)療集團(tuán)，涵蓋10家醫(yī)院與逾4000名醫(yī)師，經(jīng)FTC審核附帶價(jià)格上漲限制。

曾在世界排名前三徘徊、哈佛醫(yī)學(xué)院的教學(xué)醫(yī)院麻省總醫(yī)院（MGH）則于1996年 與 Brigham and Women’s Hospital（BWH）合并，成立Partners Health Care系統(tǒng)，2019年改名 Mass General Brigham（MGB），涵蓋12家醫(yī)院與逾7萬員工。

這些重組、合并的首要原因是財(cái)務(wù)壓力與規(guī)模經(jīng)濟(jì)。這也使得波士頓的醫(yī)院更加集中，商業(yè)保險(xiǎn)價(jià)格上漲10-20%；合并后的醫(yī)療不良事件增加、患者體驗(yàn)惡化；MGB內(nèi)部醫(yī)師因決策權(quán)弱化，導(dǎo)致不少辭職與跳槽。

2025年，美國因醫(yī)院合并，前十大醫(yī)療系統(tǒng)控制約18%床位，價(jià)格上漲約20%，低收入社區(qū)醫(yī)院關(guān)閉風(fēng)險(xiǎn)升至10-15%，許多非營利醫(yī)院轉(zhuǎn)為“類營利”實(shí)體。同時(shí)，醫(yī)院倒閉潮持續(xù)，2010-2020年約300家關(guān)閉，多集中于未擴(kuò)大Medicaid的州，尤其是貧困社區(qū)和農(nóng)村地區(qū)。2005-2023年有146家農(nóng)村醫(yī)院受影響，至2025年約900家農(nóng)村醫(yī)院運(yùn)營虧損，432家面臨風(fēng)險(xiǎn)。這也讓這些地區(qū)的居民看病困難。

ACA對(duì)聯(lián)邦債務(wù)的影響。奧巴馬時(shí)代的ACA于2014年正式實(shí)施，個(gè)人市場(chǎng)保險(xiǎn)平均月付保費(fèi)約328美元（單人銀級(jí)計(jì)劃），中低收入者（100-400%聯(lián)邦貧困線，F(xiàn)PL）透過預(yù)期稅收抵免（PTC）補(bǔ)貼后，月付降至69美元左右，例如年收入2萬美元者貢獻(xiàn)4.14%收入（約69美元/月），補(bǔ)貼281美元；首年700萬人獲155億美元總補(bǔ)貼，平均每月276美元，顯著提升覆蓋率，但缺少增強(qiáng)型補(bǔ)貼，使中低收入者負(fù)擔(dān)較重。

拜登時(shí)代，透過2021《美國救援計(jì)劃》和2022《通脹削減法》擴(kuò)大補(bǔ)貼，將適用百分比降至0-8.5%，2024-2025年平均月付僅74美元（年888美元），增強(qiáng)型補(bǔ)貼能節(jié)省到708美元/年（約59美元/月），2240萬人受益，總支出達(dá)98-107億美元，大部分人月付負(fù)擔(dān)減半，注冊(cè)人數(shù)升至2430萬，2014-2025年政府支出約8500億美元。

基于CBO/KFF統(tǒng)計(jì)，整體醫(yī)保補(bǔ)貼（Medicare+Medicaid+ACA）從2014年的約9140億美元（占聯(lián)邦債務(wù)約5.1%）增至2025年的約1.705萬億美元（占約4.5%）。基于美國財(cái)政部數(shù)據(jù)，聯(lián)邦總債務(wù)從2014年末的約17.8萬億美元（疫情前相對(duì)穩(wěn)定）升至2025年的約38.5萬億美元（疫情后持續(xù)上升，累計(jì)新增超20萬億）。在這十年中，美國政府的醫(yī)療支出與聯(lián)邦債務(wù)總體成平行曲線上升，比例約在4.5%到5%之間。

2025年底，拜登政府實(shí)施的增強(qiáng)型保費(fèi)稅收抵免到期，如果國會(huì)不采取任何行動(dòng)，2026年1月1日就會(huì)回歸到奧巴馬時(shí)代的標(biāo)準(zhǔn)PTC，再疊加醫(yī)療通脹等其他因素，是ACA保費(fèi)漲幅最大的一次漲價(jià)危機(jī)。這次危機(jī)說明美國醫(yī)療系統(tǒng)從未擺脫斯塔爾預(yù)言的產(chǎn)業(yè)化陷阱。

推向市場(chǎng)就能解決醫(yī)療系統(tǒng)問題嗎

如前面所說，政府醫(yī)療補(bǔ)助雖然只占了聯(lián)邦債務(wù)4.5-5%左右，但顯然，在特朗普看來，政府的醫(yī)保補(bǔ)貼似乎成了美國醫(yī)療系統(tǒng)的首惡，認(rèn)為是奧巴馬的醫(yī)保政策導(dǎo)致了醫(yī)保費(fèi)用大幅上漲、醫(yī)療系統(tǒng)成本高。因此，他認(rèn)為解決方法就是推向市場(chǎng)，有效解決美國醫(yī)療問題。在他的第一任期（2017-2021年），特朗普多次推動(dòng)國會(huì)廢除該法，但最終未能完全成功。

對(duì)民眾的影響：覆蓋率減少、保費(fèi)增加。2025年，特朗普就任總統(tǒng)的第二任期后，依然公開指責(zé)奧巴馬醫(yī)保改革是保費(fèi)上漲的罪魁禍?zhǔn)?，稱“它從未運(yùn)作，從不會(huì)運(yùn)作”，并要求民主黨“做點(diǎn)什么”來應(yīng)對(duì)即將到來的ACA成本飆升。特朗普政府于2025年7月簽署了《大而美法案》（Big Beautiful Bill，又稱Project 2025的部分醫(yī)療議程），這是其醫(yī)療改革的核心，旨在削減聯(lián)邦醫(yī)療支出并修改《平價(jià)醫(yī)療法案》（ACA）、Medicaid和Medicare的運(yùn)作，標(biāo)志著從奧巴馬時(shí)代擴(kuò)大公共補(bǔ)助與覆蓋的“社會(huì)化”方向，轉(zhuǎn)向徹底的市場(chǎng)化與去管制模式。

特朗普的《大而美法案》是美國史上最大規(guī)模的醫(yī)療削減，主要通過限制州資金、取消補(bǔ)貼和行政簡(jiǎn)化規(guī)則來實(shí)現(xiàn)。法案預(yù)計(jì)導(dǎo)致全國無保險(xiǎn)率上升3.3個(gè)百分點(diǎn)（影響21個(gè)州及華盛頓特區(qū)），總計(jì)750萬至1000萬人失去覆蓋。州級(jí)影響最大州包括加州（160萬人）、紐約（86萬人）和佛羅里達(dá)（59萬人）。這些變化從2026年開始顯現(xiàn)，擴(kuò)大Medicaid的州影響會(huì)更大。

特朗普醫(yī)改首先是工作要求與資格收緊。法案要求Medicaid受益者（主要低收入家庭、兒童與殘疾者）證明就業(yè)或社區(qū)參與，否則喪失資格。UrbanInstitute報(bào)告顯示，3/10年輕成人（18-34歲，占低收入群體40%）將面臨申請(qǐng)與維持障礙，特別影響失業(yè)率高的黑人與西班牙裔社區(qū)（喪失率高達(dá)15-20%）。例如，加州等擴(kuò)大Medicaid的州預(yù)計(jì)覆蓋率降12-15%，農(nóng)村地區(qū)醫(yī)院關(guān)閉率升18-25%，迫使低收入者轉(zhuǎn)向昂貴急診。同時(shí)，如果廢除了ACA補(bǔ)助，2026年平均保費(fèi)會(huì)從888美元/年漲至1908美元/年（漲114%）。

加劇了美國醫(yī)療保險(xiǎn)體系的結(jié)構(gòu)性問題。如果說奧巴馬醫(yī)保改革主要是政府補(bǔ)貼和要求人人參保擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)池來給醫(yī)保公司提供客戶（ACA通過補(bǔ)貼“資助”私人保險(xiǎn)公司）；特朗普醫(yī)改（OBB－BA）則強(qiáng)調(diào)州靈活性和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，其實(shí)就是把一大批人直接扔給了醫(yī)保市場(chǎng)，用特朗普的話說就是“讓醫(yī)療更市場(chǎng)導(dǎo)向、更高效”，這將加劇無保險(xiǎn)（2026年升3.3%），且未觸及系統(tǒng)性問題如高行政成本（占28%），更沒有改變美國醫(yī)療結(jié)構(gòu)的核心問題——以利潤驅(qū)動(dòng)的私人保險(xiǎn)為主（私人保險(xiǎn)覆蓋約2.05億人）。

特朗普的法案更加強(qiáng)化了私人利潤優(yōu)先。失保者不得不轉(zhuǎn)向高價(jià)商業(yè)計(jì)劃，甚至包括Medicare計(jì)劃的覆蓋者。特朗普醫(yī)改通過行政命令推動(dòng)Medi－careAdvantage（MA）計(jì)劃作為新Medi－care受益者的推薦默認(rèn)選擇。具體來說，當(dāng)符合資格的老人或殘疾人（通常65歲以上）首次注冊(cè)Medicare時(shí)，他們會(huì)被推薦分配到私人保險(xiǎn)公司管理的MA計(jì)劃，而非傳統(tǒng)的政府直接管理的Medicare（Original Medicare）。受益者必須主動(dòng)選擇退出并轉(zhuǎn)換到傳統(tǒng)Medicare，否則就會(huì)留在MA計(jì)劃中。這項(xiàng)政策旨在加速M(fèi)edicare的私有化，讓更多人轉(zhuǎn)向私人保險(xiǎn)，從而擴(kuò)大MA的市場(chǎng)份額。政府根據(jù)預(yù)估成本支付私人公司，但研究顯示MA公司常高報(bào)診斷碼（upcoding，通過調(diào)整醫(yī)保結(jié)算清單中疾病、手術(shù)編碼，使相應(yīng)病例進(jìn)入支付標(biāo)準(zhǔn)較高的組），導(dǎo)致聯(lián)邦每年多付約840億美元。若覆蓋率升至65%（預(yù)計(jì)通過政策激勵(lì)實(shí)現(xiàn)），這可能放大至每年1000億美元的浪費(fèi)，因?yàn)楦噘Y金流入私人計(jì)劃，而非直接用于受益者服務(wù)。同時(shí)，允許“垃圾保險(xiǎn)”（短期/協(xié)會(huì)計(jì)劃），公司可收保費(fèi)卻拒絕理賠。

可以說，特朗普的醫(yī)改強(qiáng)化了私人部門的角色，將公共計(jì)劃的負(fù)擔(dān)轉(zhuǎn)移至私人市場(chǎng)，這對(duì)于保險(xiǎn)公司來說，影響是雙重的。短期內(nèi)，因?yàn)檎a(bǔ)貼到期，低收入者會(huì)退出，這會(huì)導(dǎo)致買保險(xiǎn)的人預(yù)計(jì)下降25-35%，然而保險(xiǎn)公司提高保費(fèi)25-30%（如45歲單人年費(fèi)從888美元漲至1908美元），收入增長10-15%，這也是2026年美國民眾面臨的保費(fèi)大增的問題；同時(shí)，監(jiān)管系統(tǒng)放松，允許推出高利潤低風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)品；稅收條款的延續(xù)也可以讓保險(xiǎn)公司節(jié)省200-300億美元，利潤邊際升至3-4%。長期來看，行業(yè)總利潤預(yù)計(jì)增長8-12%，但無保險(xiǎn)率上升，會(huì)惡化風(fēng)險(xiǎn)池。

如果趨勢(shì)持續(xù)，美國會(huì)完蛋嗎？

根據(jù)國會(huì)預(yù)算辦公室（CBO）對(duì)2025年共和黨預(yù)算法案的估計(jì)，特朗普政府的醫(yī)療改革提案包括：大幅削減Medicaid聯(lián)邦資助（預(yù)計(jì)減少約9000億美元）、終止或縮減ACA市場(chǎng)保費(fèi)稅收抵免（PremiumTax Credit）補(bǔ)貼（約1800億美元），以及調(diào)整Medicare行政規(guī)則（如支付改革和優(yōu)惠計(jì)劃限制）——將在2025-2034年期間（10年預(yù)測(cè)期）累計(jì)減少聯(lián)邦醫(yī)療支出超過1.1萬億美元，同時(shí)導(dǎo)致無保險(xiǎn)人口增加約1000萬人（其中包括與Medicaid相關(guān)的750萬人），主要是中低收入人群。

然而也是在包含醫(yī)療支出削減計(jì)劃的《大而美法案》中，同時(shí)也通過了稅收減免法案。延續(xù)并擴(kuò)大2017年稅改（TCJA），預(yù)計(jì)減少稅收4.5萬億美元，其中頂層1%收入者平均年減稅額高達(dá)數(shù)萬美元（總受益約1.2萬億美元），而底層50%僅得少量或不受益。根據(jù)國會(huì)預(yù)算辦公室（CBO）估計(jì)，在2025-2034年期間，預(yù)計(jì)將減少聯(lián)邦稅收收入約4.5萬億美元；與之相對(duì)，ACA相關(guān)醫(yī)療支出節(jié)省總額約1.1萬億美元；整體凈效應(yīng)為聯(lián)邦赤字?jǐn)U大約3.4萬億美元。共和黨稱，減稅刺激經(jīng)濟(jì)增長（CBO預(yù)測(cè) GDP升1.1%），間接惠及全民；民主黨則強(qiáng)調(diào)，這加劇不平等。

CBO數(shù)據(jù)顯示美國聯(lián)邦債務(wù)已從2024年的36.1萬億美元飆升至2025年11月的38.5萬億美元，若無改變，2034年將達(dá)52萬億美元，債務(wù)/GDP比率將從99%升至122%，利息支付將超過1.6萬億美元/年（占聯(lián)邦收入24%以上），擠壓社保、醫(yī)療等支出，這將會(huì)導(dǎo)致美元貶值、通脹失控或信心崩潰。對(duì)此，2025年馬斯克在JoeRogan播客中直言：“這個(gè)國家要破產(chǎn)。如果我們還不采取行動(dòng)，美元會(huì)一文不值。”

結(jié)語

馬斯克會(huì)不會(huì)是在危言聳聽呢？美國國會(huì)于2026年1月8日投票通過，延長《平價(jià)醫(yī)療法案》增強(qiáng)型補(bǔ)貼3年，避免了超過2000萬美國人的保費(fèi)大幅上漲。下次保費(fèi)稅收抵免到期，是在特朗普第二任期的尾聲。

然而，美國醫(yī)療系統(tǒng)的問題并不是一個(gè)單一的問題、某一任總統(tǒng)的問題，更不是醫(yī)保政策的調(diào)整就能改變的問題，而是結(jié)構(gòu)性的缺陷。而美國醫(yī)療改革，無論是民主黨追求的“公平、平等”，還是特朗普的“走向市場(chǎng)”，其實(shí)最后都變成了私人利潤為主導(dǎo)的一個(gè)龐大產(chǎn)業(yè)的一部分，其高價(jià)、低效與不平等的結(jié)構(gòu)性困境不僅無法消除，而且還不斷加劇。特朗普的政策似乎更是南轅北轍，把本應(yīng)是公共責(zé)任的醫(yī)療系統(tǒng)，加速加大轉(zhuǎn)化為私人利潤優(yōu)先的龐大產(chǎn)業(yè)，這其實(shí)才是斯塔爾所說的美國醫(yī)療系統(tǒng)的根本問題所在。

（本文數(shù)據(jù)主要來源包括：KFF，凱撒家庭基金會(huì)，Kaiser　Family　Foundation；CMS，美國醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心，Centers　for　Medicare　&　Medicaid　Services；Treasury， 美 國 財(cái) 政 部 ，U.S.　Department　of　the　Treasury；CBO，美國國會(huì)、預(yù)算辦公室，Congressional　Budget　Office；IQVIA，艾昆緯，IQVIA　Holdings　Incorporated等）

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