隨著抗人表皮生長因子受體-2（HER2）靶向治療的持續(xù)演進，HER2陽性晚期乳腺癌的診療格局正迎來前所未有的變革。從經(jīng)典的雙靶聯(lián)合模式，到抗體藥物偶聯(lián)物（ADC）的異軍突起，再到腦轉(zhuǎn)移治療理念的深刻轉(zhuǎn)變，臨床策略正從“單一藥物主導(dǎo)”邁向“多機制聯(lián)合、全程管理”的精準布陣時代。

為此，天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院郝春芳教授系統(tǒng)梳理了2026年HER2陽性晚期乳腺癌一線、二線及后線治療的最新研究進展與臨床實踐思考，圍繞關(guān)鍵臨床研究數(shù)據(jù)、耐藥機制應(yīng)對、維持治療策略以及腦轉(zhuǎn)移管理路徑展開深入探討，旨在為臨床醫(yī)生提供兼具前瞻性與可操作性的治療思路，助力在新時代格局下實現(xiàn)更優(yōu)的患者獲益。

一、一線治療格局演變與策略選擇

1.雙靶聯(lián)合模式的療效與機制優(yōu)勢

（1）大分子單抗雙靶治療模式

CLEOPATRA 研究奠定了曲妥珠單抗、帕妥珠單抗聯(lián)合化療的基礎(chǔ)，確立了長生存維持治療模式。

（2）大小分子雙靶治療模式

PHILA 研究驗證了曲妥珠單抗聯(lián)合吡咯替尼的可行性，通過胞內(nèi)胞外協(xié)同阻斷，中位無進展生存期（PFS）顯著延長，5年總生存期（OS）率達65.7%。

（3）耐藥機制克服

對于既往曲妥珠單抗經(jīng)治患者，大小分子雙靶治療模式因作用機制互補，能帶來更好的PFS獲益，克服耐藥。

2.ADC藥物對一線格局的重構(gòu)

（1）DESTINY-Breast09研究突破

德曲妥珠單抗聯(lián)合帕妥珠單抗在一線治療中取得PFS 40.7個月的里程碑數(shù)據(jù)，引發(fā)治療策略重構(gòu)思考。

（2）國產(chǎn)ADC藥物進展

SHR-A1811在HER2陽性晚期乳腺癌后線治療中總有效率接近80%，一線研究設(shè)計與DB09研究一致，結(jié)果值得期待。

（3）治療策略博弈

盡管DB09研究PFS數(shù)據(jù)優(yōu)異，但中位治療時長僅21.7個月，提示需平衡療效與長期毒性管理。

3.維持治療與個體化策略

（1）維持治療模式探索

在誘導(dǎo)治療有效后，可考慮進入低毒維持治療，如大分子單抗雙靶治療維持或靶向聯(lián)合內(nèi)分泌維持（針對三陽性患者）。

（2）三陽性患者特殊策略

PATINA研究顯示，大小分子雙靶治療有效后，聯(lián)合CDK4/6抑制劑及內(nèi)分泌維持，PFS可達44.3個月。

（3）分層治療決策

需根據(jù)患者既往治療史、疾病負荷及經(jīng)濟可及性，在HP方案（曲妥珠單抗+帕妥珠單抗）、THP方案（多西他賽+曲妥珠單抗+帕妥珠單抗）及ADC藥物之間進行個體化選擇。

二、二線及后線治療策略

1.二線治療優(yōu)選方案

（1）ADC藥物主導(dǎo)地位

DESTINY-Breast03研究顯示德曲妥珠單抗二線治療PFS延長至兩年以上，OS 接近五年；SHR-A1811在HB01研究中對比吡咯替尼+卡培他濱，PFS達30.6個月。

（2）安全性考量

SHR-A1811報告間質(zhì)性肺炎發(fā)生率較低（2.8%），且對既往曲帕雙靶經(jīng)治人群依然有效，安全性數(shù)據(jù)良好。

2.后線治療選擇邏輯

（1）交叉用藥策略

若二線選擇ADC藥物，后線可考慮小分子酪氨酸激酶抑制劑或聯(lián)合方案；若二線選擇小分子酪氨酸激酶抑制劑，后線ADC藥物仍是強有力選擇。

（2）未來藥物儲備

多種新型抗HER2 ADC藥物正在研發(fā)中，為后線治療提供更多可能性。

三、腦轉(zhuǎn)移治療新策略

1.藥物治療地位的提升

（1）從局部治療到全身治療

HER2陽性腦轉(zhuǎn)移治療不再局限于放療，藥物治療（如酪氨酸激酶抑制劑、ADC）可有效控制顱內(nèi)病灶，甚至嘗試延遲或替代放療。

（2）高效藥物數(shù)據(jù)

德曲妥珠單抗在DB12研究中顱內(nèi)有效率超50%；SHR-A1811單藥顱內(nèi)有效率 84.4%，聯(lián)合抗血管生成藥物有效率達72.7%。

2.聯(lián)合與序貫治療決策

（1）放療聯(lián)合策略

PERMEATE 研究顯示吡咯替尼聯(lián)合卡培他濱顱內(nèi)有效率近75%，PFS近1年，支持“藥物治療先行”以延遲全腦放療。

（2）個體化決策

根據(jù)病灶數(shù)量、位置及醫(yī)院放療資源，決定是采用藥物聯(lián)合放療，還是通過高效藥物將全腦放療降級為立體定向放療。

專家簡介

天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院 郝春芳教授

天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院乳腺內(nèi)科副主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師

天津市腫瘤醫(yī)院空港醫(yī)院乳腺內(nèi)科主任

中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會委員

中國臨床腫瘤學會乳腺癌專家委員會委員

中國抗癌協(xié)會腫瘤防治科普專業(yè)委員會委員

中國醫(yī)藥教育協(xié)會乳腺疾病專業(yè)委員會委員

北京癌癥防治學會乳腺癌青年委員會副主任委員