今年政府工作報告提出，健全醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理機制，深化以公益性為導(dǎo)向的公立醫(yī)院改革。

當前“三醫(yī)”協(xié)同的梗阻在哪？在今年全國兩會期間，全國政協(xié)委員、北京大學(xué)第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科教授王廣發(fā)10日在一場全國政協(xié)醫(yī)藥衛(wèi)生界別小組會后接受第一財經(jīng)等媒體采訪時認為，最根本的問題在于存在激勵不盡相容，醫(yī)療注重公益性，醫(yī)保注重兜底、可持續(xù)，而醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)則關(guān)注利潤和發(fā)展，從經(jīng)濟規(guī)律的角度來看，三者之間的矛盾仍待進一步解決。

記者注意到，在這場小組會議上，“臨床和收費無法‘精準’合拍”，正是出席該界別會議的各地醫(yī)院院長、科室主任和普通醫(yī)生們的共同關(guān)切。

“合理的醫(yī)療服務(wù)定價才能引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置”

“我們要清醒地看到，醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥部門的壁壘仍然存在，醫(yī)療服務(wù)價格形成機制與臨床實際醫(yī)保支付之間仍然存在需要深入破解的難題?！比珖f(xié)委員、四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸和共病研究院院長李為民在前述界別小組會上發(fā)言說。

四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸和共病研究院院長李為民在全國政協(xié)醫(yī)藥衛(wèi)生界別小組會上發(fā)言 第一財經(jīng)侯天一/攝

李為民認為，“三醫(yī)”間的壁壘主要體現(xiàn)在三個方面：一是部分項目定價低于實際成本。

他舉例稱，乳腺腫瘤切除術(shù)是一種乳腺癌保乳治療方式，不僅需要切除腫瘤，還需要把患者乳房完整保留下來。此類手術(shù)通常需要三名醫(yī)生和兩名護士協(xié)助完成，手術(shù)時間通常為2到3小時。術(shù)中所需使用的組織鉗、止血鉗、持針器等器械不收費，消毒液、紗布、棉簽等基本物耗也不收費。如果術(shù)中切緣送冰凍病理檢查的結(jié)果顯示為陽性，那么則需要補切后再送檢，此時手術(shù)時間通常會再延長一個小時以上。但該術(shù)式目前收費僅為497元，不足以覆蓋上述成本。

二是部分項目計價方式與臨床實際需求不適應(yīng)。例如在康復(fù)類項目中，運動功能訓(xùn)練項目一天收費不能超過100分鐘，但100分鐘的康復(fù)時長僅適合于單一病種且病情穩(wěn)定的患者。對于疑難重癥患者，例如對于偏癱同時伴有骨折的患者，需針對他們的多種功能障礙開展跨學(xué)科、多系統(tǒng)的綜合康復(fù)訓(xùn)練。所以，統(tǒng)一計費時長的限制無法滿足臨床實際需求，影響部分患者康復(fù)進程與效果。

三是按病種打包付費，對疑難重癥、復(fù)雜合并癥病例的覆蓋不夠精準，盡管國家醫(yī)保局啟動了特例單議這種特殊的調(diào)劑機制，但其落地不夠便捷。

王廣發(fā)持相近相近觀點——在公立醫(yī)院內(nèi)部，目前面臨的一大癥結(jié)就在于醫(yī)療服務(wù)價格不合理。他進一步對記者解釋說，醫(yī)療服務(wù)價格必須與價值相匹配，這是最基本的規(guī)律。如果定價機制合理且完備，則會引導(dǎo)內(nèi)部資源合理配置。

但現(xiàn)實中往往存在一些矛盾的現(xiàn)象?！癈MI（病例組合指數(shù)）值高但DRG(按病組付費)給付反而低了，DRG分組中給付金額多但其實手術(shù)技術(shù)難度、風險、醫(yī)生體力消耗等并不高?！蓖鯊V發(fā)說。

手術(shù)難度系數(shù)和CMI是公立醫(yī)院績效考核中的重要指標，以度量不同公立醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平和收治病例復(fù)雜程度等的差異，DRG則是住院醫(yī)療費用按病種打包預(yù)支付的主要方式。二者共同影響醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)收入和醫(yī)院運營效益。而目前，前述“醫(yī)療”與“醫(yī)?！钡募钫唛g仍待進一步協(xié)同。

以前述李為民提及的乳腺保乳切除術(shù)為例，根據(jù)2023年修訂版的“手術(shù)分級目錄”，該術(shù)式在乳甲血管外科中為三級手術(shù)。另據(jù)國家衛(wèi)健委《醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理辦法》，三級手術(shù)指風險較高、過程較復(fù)雜、難度較大、資源消耗較多的手術(shù)。

為推動多重醫(yī)改目標間的協(xié)同，近年來，不少省份醫(yī)保部門在推進按病種分值付費工作中，將CMI值作為定點醫(yī)療機構(gòu)的加成指標之一，CMI值大于等于1時，會獲得相應(yīng)的百分點加成。

不過，CMI值本身的科學(xué)性和精細度仍待優(yōu)化。以腫瘤治療為例，李為民表示，化療在四川的CMI系數(shù)大致為0.5，但對于處于腫瘤一期、二期和三期病人，化療方案及醫(yī)務(wù)人員所需付出的勞動力和技術(shù)難度迥異。另外，目前，放療的CMI值顯著高于化療，后者又導(dǎo)致一些醫(yī)院不太愿意收治化療病人。但從臨床需求而言，化療和放療都是腫瘤治療中非常重要的組成部分，只有通過合理的導(dǎo)向才能讓病人得到合理診療。

超適應(yīng)證用藥報銷難

全國政協(xié)委員、廣東省人民醫(yī)院腫瘤醫(yī)院院長周清在同場小組會上提到，當前，醫(yī)生在做臨床決策時，首先想到的是患者適合什么治療，而腦袋中“跳出”的第二個問題往往就是“我的這個決策是否符合醫(yī)保規(guī)定”“醫(yī)保報銷能否報銷”。

周清認為，醫(yī)?；鸨O(jiān)管趨嚴的態(tài)勢，可以有效規(guī)范醫(yī)療診療行為。但目前，確有一些合理的超適應(yīng)證用藥無法獲得醫(yī)保支付支持。

以部分高值耗材使用為例，全國政協(xié)委員、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師、院長李海潮說，基于循證證據(jù)，衛(wèi)健部門的診療指南可能允許某些病例超說明書使用該高值耗材，但醫(yī)保部門在審核該病例時會嚴格遵循產(chǎn)品說明書的適應(yīng)證范圍，這使得臨床醫(yī)生在治療時面臨違規(guī)使用醫(yī)?；鸬娘L險。

李海潮認為，目前，醫(yī)療機構(gòu)在一些情境下面臨既要“合規(guī)又無據(jù)可依”的困境，尤其是在檢查檢驗、高值耗材使用等關(guān)鍵領(lǐng)域，衛(wèi)生行業(yè)主管部門的管理側(cè)重于技術(shù)準入與醫(yī)療安全，而醫(yī)保主管部門則側(cè)重于基金支付的效率和合規(guī)性。

記者注意到，藥品超適應(yīng)證使用的醫(yī)保報銷問題已不止一次出現(xiàn)了全國兩會的討論中。去年8月國家衛(wèi)健委曾在對全國人大代表提出的“合理調(diào)整超說明書用藥報銷范圍”的建議內(nèi)容作出答復(fù)稱，根據(jù)《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》規(guī)定，符合藥品法定適應(yīng)證及醫(yī)保支付范圍的用藥可由基本醫(yī)療保險基金支付。醫(yī)保支付范圍是根據(jù)藥品法定說明書適應(yīng)證，按照專家評審意見確定的。

“三醫(yī)”協(xié)同的下一步

無論是醫(yī)療服務(wù)價格機制改革還是醫(yī)保支付方式改革，直接影響的對象都是醫(yī)生，而醫(yī)保改革、公立醫(yī)院績效監(jiān)測和醫(yī)療新技術(shù)、新藥械發(fā)展的協(xié)同性，也會通過醫(yī)生行為，最終影響醫(yī)院運行效率和公立醫(yī)院的公益性。

在李海潮看來，隨著醫(yī)療、醫(yī)藥市場的變化，醫(yī)?；鹱鳛獒t(yī)療服務(wù)經(jīng)費的重要保障者，也在不斷調(diào)整。目前醫(yī)?；鹫幱诰o平衡狀態(tài)，所以，接下來如何更加合理高效地使用醫(yī)?；鹁统蔀橐粋€亟待解決的關(guān)鍵問題。

對于醫(yī)保改革的下一步，李為民建議，每年開展醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整評估，簡化調(diào)價程序，確保手術(shù)、護理、重癥和中醫(yī)等技術(shù)勞務(wù)項目價格“實至名歸”。對于醫(yī)療收費價格與成本嚴重偏離的項目，醫(yī)保需與醫(yī)療協(xié)同進行系統(tǒng)成本計算，充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)、風險、時間及知識勞動價值，精準匹配勞動價值，讓技術(shù)值錢，讓勞動有價。

而要科學(xué)、動態(tài)地調(diào)價機制切實落地，王廣發(fā)告訴記者，價格應(yīng)該體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)難度、風險和時間成本等。同樣是手術(shù)，比如闌尾切除和膽囊切除的風險、技術(shù)差距都應(yīng)該在價格上有所體現(xiàn)。這都需要深入的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)研究，測算不同區(qū)域的人力成本、醫(yī)生培養(yǎng)成本等差異，避免全國“一刀切”。

在“三醫(yī)”協(xié)同背景下，醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、公立醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)以及公立醫(yī)院“國考”數(shù)據(jù)等可以在醫(yī)療服務(wù)成本測算和價格形成機制方面發(fā)揮更大作用。王廣發(fā)舉例說，不同的科室間，看病的成本和時間消耗及風險有很大的差別。例如同樣是內(nèi)科門診，主治醫(yī)師50元收費的背后，不同學(xué)科看診效率差異巨大，有的學(xué)科一小時看10個病人，有的只能看3-4個。如果有關(guān)部門能夠充分挖掘前述“三醫(yī)”數(shù)據(jù)，就能精準地測算各科室的真實成本，進而制定科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)價格。

北京大學(xué)第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科教授王廣發(fā)在界別小組會后接受第一財經(jīng)等媒體采訪 第一財經(jīng)侯天一/攝

同時，醫(yī)保支付方式同樣需要優(yōu)化。針對特例單議制度的落地及對同病種復(fù)雜病例的分組，李為民提出兩點設(shè)想：其一，針對不同功能定位的醫(yī)院，應(yīng)確定不同特例單議比例，進一步明確納入危重癥、多器官衰竭、共病患者等支付范圍，簡化急危重癥和新技術(shù)應(yīng)用病例的特例單議申報審核流程；

其二，應(yīng)細化危重癥病例分組，將ICU、急診搶救、復(fù)雜手術(shù)和老年多病共病從綜合病種中獨立出來，以提高支付水平，杜絕醫(yī)院推諉復(fù)雜病人，形成敢收治、能收治、愿收治的閉環(huán)。

至于衛(wèi)健主管部門，李為民認為，應(yīng)該著力于優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)的計價方式，建議由衛(wèi)健部門牽頭細化疑難重癥共病的臨床路徑，通過科學(xué)管理來規(guī)范醫(yī)療檢查與診療行為，同時應(yīng)科學(xué)厘定和優(yōu)化CMI值。

事實上，DRG盈虧和醫(yī)療服務(wù)價格并不等于醫(yī)生薪酬增減。然而，目前部分公立醫(yī)院運營艱難，部分醫(yī)院醫(yī)生薪酬水平較大程度上取決于績效收入，這就容易誘發(fā)“大處方”“大檢查”行為。

“比較典型的虧損科室如兒科、傳染科、ICU等。去年調(diào)整了一些兒科價格，但沒有解決根本問題。其實還有些科室人才短缺更為明顯，例如病理科。”王廣發(fā)認為，在公益性的醫(yī)療行業(yè)，經(jīng)濟規(guī)律仍然起著重要作用。

在此背景下，王廣發(fā)認為，公立醫(yī)院公益性的體現(xiàn)是“完善籌資方式并落實政府補償機制”。