繼續(xù)三尖瓣不間斷打卡~

評估三尖瓣反流（TR），經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）是診斷基石，它能準(zhǔn)確判斷反流嚴(yán)重程度、測量瓣環(huán)大小和評估右心結(jié)構(gòu)功能。

然而，當(dāng)涉及經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣緣對緣修復(fù)術(shù)（T-TEER）時，情況就變得復(fù)雜了。TTE的“外場視角”可能不夠用，我們需要一個能“深入敵后”的偵察兵——經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）。

原因很簡單：三尖瓣的位置太“偏心”了。 它位于心臟的右前下方，且瓣葉菲薄，使得經(jīng)胸成像時常受聲窗和距離限制。TEE探頭從食管內(nèi)靠近心臟后方，提供了更清晰、更直接的視野，尤其適合在術(shù)中實(shí)時引導(dǎo)這個精細(xì)的瓣膜修復(fù)手術(shù)。

今天剛好整理這章,如何利用TEE這雙“火眼金睛”，為T-TEER篩選出最合適的候選人。

一、T-TEER候選者“畫像”：誰才是理想的修復(fù)對象？

并非所有嚴(yán)重的三尖瓣反流都適合T-TEER。一次成功的篩查TEE，旨在為患者繪制一張詳細(xì)的“解剖畫像”，這張畫像上的每一個特征，都指向“理想”、“挑戰(zhàn)”或“相對禁忌”。

下表總結(jié)了關(guān)鍵的評估標(biāo)準(zhǔn)，我們可以形象地理解為“候選人資格畫像”：

這張“畫像”的核心，在于精確評估瓣葉形態(tài)、對合間隙大小、反流起源位置。研究表明，瓣葉形態(tài)越復(fù)雜（如超過3個瓣葉），T-TEER成功率可能越低。

二、探秘“多變”的瓣膜：三尖瓣究竟長什么樣？

你以為三尖瓣永遠(yuǎn)只有三個瓣葉？現(xiàn)實(shí)比教科書復(fù)雜得多。

一項(xiàng)針對4大心臟中心的研究發(fā)現(xiàn)，僅有約54%的患者擁有經(jīng)典的三葉式三尖瓣。約39%的患者擁有4個或更多瓣葉。 后續(xù)研究也證實(shí)，當(dāng)存在4個或以上瓣葉時，T-TEER術(shù)后殘留反流可能更多。

為了標(biāo)準(zhǔn)化描述，學(xué)界基于經(jīng)胃或三維多平面重建視圖，提出了新的命名法：

• Ⅰ型 ：標(biāo)準(zhǔn)3葉瓣。

• Ⅱ型 ：2葉瓣。

• Ⅲ型 ：4葉瓣（又分為A-2個前葉，B-2個后葉，C-2個隔葉）。

• Ⅳ型 ：5葉瓣（2個前葉，2個后葉）。

前乳頭肌是區(qū)分前葉與后葉的“地標(biāo)”。靠近前隔聯(lián)合的瓣葉標(biāo)記為A1，較遠(yuǎn)的標(biāo)記為A2。理解這種多變的形態(tài)學(xué)，是制定個性化手術(shù)策略的第一步。

三、精準(zhǔn)成像“路線圖”：如何用TEE看清每一個角落？

TEE評估三尖瓣，就像在迷宮中尋找最佳路徑，需要多個視角和深度的組合。我們遵循一套“PIMES”評估流程：準(zhǔn)備、成像、形態(tài)、病因、嚴(yán)重程度。

準(zhǔn)備是關(guān)鍵：

• 血流動力學(xué) ：患者的容量狀態(tài)顯著影響反流程度和對合間隙。術(shù)前右心導(dǎo)管檢查有助于優(yōu)化容量，力求在接近正常血容量下進(jìn)行TEE評估。

• 全面評估 ：仔細(xì)復(fù)習(xí)病歷，尤其注意患者是否合并肝腎功能不全、房顫抗凝或食管靜脈曲張，這些都會增加TEE操作風(fēng)險。

• 多模態(tài)融合 ：術(shù)前復(fù)習(xí)TTE以明確病因，并可考慮利用心臟CT數(shù)據(jù)生成模擬TEE影像，預(yù)先判斷成像質(zhì)量，決定是否需要術(shù)中輔助（如3D心腔內(nèi)超聲）。

食管中段0° ：初步嘗試直接觀察三尖瓣，但常被左心結(jié)構(gòu)遮擋。

可在此深度將多平面角度調(diào)至 60-90° ，獲得右室流入道視圖，此時主動脈瓣是前隔聯(lián)合的標(biāo)志。

可采用雙平面成像掃查整個瓣膜,從前隔位評估瓣膜。使用2D和彩色多普勒成像，判斷反流位置。

食管深部0°：此位置?？杀荛_左心結(jié)構(gòu)，更接近三尖瓣環(huán)，是觀察三尖瓣的理想深度?？吹焦跔罡]是進(jìn)入此深度的標(biāo)志。

經(jīng)胃視圖（20-60°）：至關(guān)重要。用于評估瓣葉形態(tài)、測量對合間隙，并通過彩色多普勒定位反流束起源（前隔、中央或后隔）。此視圖能最直觀地呈現(xiàn)鉗夾的“靶點(diǎn)”。

三維多平面重建：這是T-TEER篩查的“神器”。它能同時在三個正交平面上展示瓣膜：右室流入道視圖、鉗夾視圖和瓣膜的正面觀，并可加載彩色多普勒測量三維反流束緊縮面積，用于術(shù)中實(shí)時評估反流改善。

四、給反流“定級”：從定性到定量的多維評估

TR嚴(yán)重程度的分級已從傳統(tǒng)的輕度、中度、重度，細(xì)化為五級：輕度、中度、重度、大量、巨量。這有助于更精確地評估T-TEER術(shù)后的改善。

評估需結(jié)合定性、半定量和定量指標(biāo)，單一指標(biāo)并不可靠：

定性：觀察反流束面積、形態(tài)（重度時常為致密三角形），右房大小、下腔靜脈寬度等。
半定量：
反流束緊縮寬度：≥0.7 cm 提示重度TR?？捎糜谶M(jìn)一步分層：重度（7-13mm）、大量（14-20mm）、巨量（≥21mm）。
三維反流束緊縮面積：>75 mm2 提示重度TR。同樣可分層：重度（75-94 mm2）、大量（95-114 mm2）、巨量（≥115 mm2）。
肝靜脈血流：收縮期反向流是重度TR的一個敏感征象。
定量：
有效反流口面積：通過PISA法計算，重度為0.40-0.59 cm2，大量為0.60-0.79 cm2，巨量為≥0.80 cm2。
反流量：≥45 mL/每搏 與重度TR相關(guān)。

五、核心技巧“錦囊”

在0°下找到最佳的食管成像深度，然后在該深度將多平面角度增至60-90°以獲得右室流入道視圖。

在食管中段/深部右室流入道視圖中，使用雙平面成像從前到后評估瓣膜，記錄各位置的反流和瓣葉特征。

經(jīng)胃成像是評估瓣葉形態(tài)、對合間隙及定位反流束的關(guān)鍵。

三維多平面重建能讓術(shù)者同時觀察右室流入道、鉗夾和正面視圖，是制定手術(shù)方案的得力工具。

六、總結(jié)

TEE是篩選T-TEER候選者的核心工具。面對位置深在、形態(tài)多變的三尖瓣，我們需要綜合運(yùn)用不同深度、角度、二維/三維及多平面重建技術(shù)，對其進(jìn)行全方位“偵查”。一次成功的篩查TEE，其終極目標(biāo)是：精確鎖定TR的病因，并全面評估瓣葉數(shù)量、對合間隙、反流位置、瓣葉牽拉程度及肺循環(huán)血流動力學(xué)，從而預(yù)測手術(shù)成功的概率，為患者選擇最合適的治療道路。