“十五五”規(guī)劃綱要首次明確寫入“減輕參保者個人費用負(fù)擔(dān)”。未來五年，大家看病就醫(yī)的個人支出負(fù)擔(dān)會進一步降低嗎？

3月13日，《中華人民共和國國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十五個五年規(guī)劃綱要》（下稱“十五五”規(guī)劃綱要）公布，要求健全醫(yī)療醫(yī)保醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理機制，并提出深化醫(yī)保支付方式改革，優(yōu)化結(jié)余資金使用，完善不同層級醫(yī)療機構(gòu)差異化支付政策，減輕參保者個人費用負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)?；鹗褂眯省?/p>

上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林對第一財經(jīng)記者表示，減輕參保者醫(yī)藥負(fù)擔(dān)需多措并舉，具體包括擴大門診保障范圍、通過集采進行“騰籠換鳥”，控制不合理醫(yī)療費用和浪費以及探索建立個人自付封頂線等等。

第一財經(jīng)記者對比之前的“十三五”“十四五”規(guī)劃綱要時發(fā)現(xiàn)，“十五五”規(guī)劃綱要在“加快建設(shè)健康中國”這一部分中將原來的“健全全民醫(yī)保制度”變?yōu)椤敖∪t(yī)療醫(yī)保醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理機制”。

在“十四五”規(guī)劃中，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與全民醫(yī)保制度被分置于兩個相對獨立的章節(jié)?！笆逦濉币?guī)劃綱要最關(guān)鍵的變化是醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥不再被視作孤立的制度模塊，而是被納入統(tǒng)一框架，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，強調(diào)“目標(biāo)統(tǒng)一、政策銜接、信息聯(lián)通、監(jiān)管聯(lián)動”。

在醫(yī)療方面，“十五五”規(guī)劃綱要提出，以公益性為導(dǎo)向深化公立醫(yī)院改革，建立公立醫(yī)院編制動態(tài)調(diào)整機制，健全以醫(yī)療服務(wù)為主導(dǎo)的收費機制，完善薪酬制度，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)行為，加強醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域法治保障。引導(dǎo)規(guī)范民營醫(yī)院發(fā)展。

在醫(yī)保方面，深化醫(yī)保支付方式改革，優(yōu)化結(jié)余資金使用，完善不同層級醫(yī)療機構(gòu)差異化支付政策，減輕參保者個人費用負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。

在醫(yī)藥方面，健全藥品價格形成機制，完善藥品和醫(yī)用耗材集中采購政策。優(yōu)化創(chuàng)新藥和臨床急需藥品審評審批，健全醫(yī)保支持創(chuàng)新藥和醫(yī)療器械高質(zhì)量發(fā)展機制，完善創(chuàng)新藥目錄，鼓勵商業(yè)保險擴大創(chuàng)新藥支付范圍。

“十五五”規(guī)劃綱要明確寫入“減輕參保者個人費用負(fù)擔(dān)”的另一個因素是近年來我國個人衛(wèi)生支出占全國衛(wèi)生總費用的比重出現(xiàn)了微幅上漲的態(tài)勢。

根據(jù)全國衛(wèi)健委歷年的統(tǒng)計公報，我國個人衛(wèi)生支出占全國衛(wèi)生總費用的比重從2017年連續(xù)5年下降，2022年降到27%，2023年升到27.3%，2024年升至27.5%，高于《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》所制定的2025年達到27%的預(yù)期目標(biāo)。

金春林認(rèn)為，建立個人自付封頂線是減輕參保者個人費用負(fù)擔(dān)的有效措施，目前我國的醫(yī)保制度中普遍設(shè)有醫(yī)保給付封頂線，而發(fā)達國家設(shè)立的是個人自付封頂線?，F(xiàn)實中，絕大多數(shù)病人是沒有能力支付封頂線以上部分的醫(yī)療費用的，這個短板應(yīng)該盡快補齊，“十五五”期間可在一些醫(yī)保資金比較充裕的地方先行探索。

個人自付封頂線機制是設(shè)置個人自費的最高限額，減輕個人在醫(yī)療費用上的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。這種機制有助于防止因病致貧、因病返貧的情況發(fā)生。目前我國一些地方針對困難群體實施了個人自付封頂?shù)恼摺?/p>

近年來，多位專家和代表委員在兩會期間建議?將醫(yī)保保障機制從“基金封頂”轉(zhuǎn)向“個人自付封頂”?，以強化對重病患者的財務(wù)保護。

全國人大代表、中國社會保障學(xué)會會長鄭功成在接受采訪時建議，將當(dāng)前醫(yī)?；鹬Ц斗忭斨妻D(zhuǎn)向個人自付醫(yī)療費用封頂制。即無論醫(yī)療費用是多少，個人負(fù)擔(dān)的比例都可以控制在30%或20%或10%以內(nèi)，讓參保人有穩(wěn)定的醫(yī)保預(yù)期。

金春林認(rèn)為，當(dāng)前建立個人自付封頂線的困難主要是醫(yī)保基金難以承擔(dān)，但這個困難可以用集采等“騰籠換鳥”的方式去解決，該節(jié)約的地方節(jié)約，該使用的地方使用。

除了封頂線改革，金春林認(rèn)為減輕個人負(fù)擔(dān)還涉及門診保障不足的問題?！艾F(xiàn)在門診的保障是很弱的，醫(yī)保實際上以住院保險為主，門診只有大病、特病才能得到保障，其他病門診沒有太強的保障?！苯鸫毫纸ㄗh，擴大門診統(tǒng)籌覆蓋范圍，提高門診保障水平，同時控制不合理醫(yī)療費用、減少浪費，這些都是減輕個人負(fù)擔(dān)的重要途徑。