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精準(zhǔn)“探案”解沉疴。

55歲的陳女士（化名）雙膝疼痛整整6年，輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院都被診斷為“關(guān)節(jié)炎”，治療后始終不見好轉(zhuǎn)。

不久前，陳女士慕名來到浙江省人民醫(yī)院望江山院區(qū)邊平達(dá)主任醫(yī)師的骨質(zhì)疏松?？崎T診，經(jīng)過精準(zhǔn)診治后，才揪出了真正的元兇。

陳女士的漫漫求醫(yī)路

6年前，陳女士出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)伴股骨、脛骨疼痛，疼痛與活動(dòng)無關(guān)，休息時(shí)也感到疼痛，伴口渴、多飲、多尿等癥狀，但無明顯關(guān)節(jié)僵硬、活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)腫脹和畸形。

陳女士曾到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，X線片顯示雙膝關(guān)節(jié)“退行性改變”，被診斷為“膝關(guān)節(jié)炎”，接受相應(yīng)的藥物和物理治療，然而疼痛持續(xù)存在。

1年前，陳女士感到疼痛明顯加重，夜不能寐。到省城大醫(yī)院骨科就診，得到的診斷和處理依然圍繞“膝關(guān)節(jié)炎”。在嘗試了包括關(guān)節(jié)內(nèi)注射在內(nèi)的多種方法后，病情未見好轉(zhuǎn)。

另外，7年前，陳女士因?yàn)橛覀?cè)腰部劇痛，去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診后發(fā)現(xiàn)右腎結(jié)石，接受微創(chuàng)治療后疼痛緩解。此后，陳女士多次因?yàn)樽髠?cè)腰痛就診，先后發(fā)現(xiàn)左側(cè)腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石，接受體外碎石等治療。

原來是“甲旁亢”在作祟

今年1月初，陳女士來到邊平達(dá)主任的專家門診就診。邊主任認(rèn)為患者有頑固性骨痛和復(fù)發(fā)性結(jié)石，需要排除原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（以下簡(jiǎn)稱甲旁亢），故予空腹檢測(cè)血清骨代謝標(biāo)志物和血鈣、血磷。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)，陳女士的骨質(zhì)丟失速度明顯增快（3個(gè)骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物水平很高）、甲狀旁腺激素明顯升高（227.0pg/mL）（見圖1），另伴血鈣增高（2.80mmol/L，參考值2.11-2.52mmol/L）和血磷下降（0.77mmol/L，參考值0.85-1.51mmol/L）。

圖1 陳女士的血清骨代謝標(biāo)志物報(bào)告

進(jìn)一步接受甲狀旁腺超聲檢查示：“右側(cè)甲狀腺中部背側(cè)低回聲團(tuán)，大小2.9cm×1.5cm×2.0cm，考慮甲狀旁腺來源”；甲狀旁腺ECT檢查示：“甲狀腺右葉中部延遲攝取示蹤劑增加，考慮甲狀旁腺來源”。

結(jié)合陳女士的病史和實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷為“甲旁亢”，轉(zhuǎn)至我院頭頸外科行“右側(cè)甲狀旁腺腺瘤切除手術(shù)”，術(shù)中病理切片（冰凍）示：“（右側(cè)）甲狀旁腺腺瘤”。術(shù)后2小時(shí)復(fù)查血清甲狀旁腺激素明顯下降（56.3pg/mL），術(shù)后第1天復(fù)查血鈣（2.12mmol/L）血磷（1.23mmol/L）恢復(fù)正常。術(shù)后第3天，陳女士雙膝疼痛明顯緩解，順利出院。

哪些情況下應(yīng)該警覺“甲旁亢”

人類的甲狀旁腺有4枚，位于甲狀腺后壁兩側(cè)。甲旁亢是由于甲狀旁腺組織原發(fā)病變（多為腺瘤和增生）分泌過多的甲狀旁腺激素，一方面使骨質(zhì)快速丟失，骨骼中的鈣大量釋放入血，另一方面促進(jìn)腎臟、腸道對(duì)鈣的吸收，從而導(dǎo)致血鈣明顯增高。另外，甲狀旁腺激素可抑制腎小管對(duì)磷的重吸收，導(dǎo)致血磷下降。

甲旁亢患者骨質(zhì)快速丟失，容易誘發(fā)承重部位（如下肢和腰椎）疼痛，而血鈣增高可導(dǎo)致尿鈣增高，進(jìn)而誘發(fā)泌尿系結(jié)石。那么，哪些情況下應(yīng)該警覺呢？

▌持續(xù)性膝痛

與甲旁亢引起的膝痛不同，老年性膝關(guān)節(jié)炎的疼痛，常與活動(dòng)相關(guān)（如上下樓、走路較多時(shí)加重，休息后緩解），常伴關(guān)節(jié)僵硬（晨僵時(shí)間通常短于30分鐘，活動(dòng)后緩解）、活動(dòng)受限（屈伸不便，有摩擦感或響聲）、關(guān)節(jié)腫脹（可有積液）、關(guān)節(jié)畸形（如膝內(nèi)翻或外翻）。

▌反復(fù)腎結(jié)石

陳女士在7年間因?yàn)殡p側(cè)反復(fù)發(fā)生腎結(jié)石，先后多次接受微創(chuàng)治療和體外碎石等治療，處理只停留在“結(jié)石”本身，沒有深究其背后是否由甲旁亢等代謝性疾病引起。另外，陳女士7年前因右腎結(jié)石在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診時(shí)，血生化檢查示血鈣增高（2.60mmol/L）、血磷下降（0.84mmol/L），但未引起重視。

綜上所述，原發(fā)性甲旁亢癥狀隱匿，常以“骨骼系統(tǒng)”（如骨痛）和“泌尿系統(tǒng)”（如腎結(jié)石）的表現(xiàn)出現(xiàn)。如果出現(xiàn)持續(xù)性的骨痛（特別是腿部、腰背部），尤其是伴有反復(fù)腎結(jié)石病史時(shí)，應(yīng)考慮檢查血鈣、血磷、甲狀旁腺激素。

本文來源丨浙人醫(yī)望江山院區(qū)

責(zé)任編輯丨蕾蕾

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