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糖尿病神經(jīng)病變?cè)趺粗危窟@份用藥指南請(qǐng)收好

撰文丨張邦升

糖尿病神經(jīng)病變是由糖尿病引起的一組具有多樣化表現(xiàn)的臨床綜合征，是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥，是糖尿病足潰瘍的重要危險(xiǎn)因素之一。

糖尿病神經(jīng)病變分為彌漫性神經(jīng)病變、單神經(jīng)病變、神經(jīng)根或神經(jīng)叢病變?nèi)N類型。而彌漫性神經(jīng)病變又分為糖尿病性周圍神經(jīng)病變（DSPN）和糖尿病自主神經(jīng)病變。

DSPN約占糖尿病神經(jīng)病變的75%，約50%的糖尿病患者會(huì)發(fā)生DSPN。

目前針對(duì)糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)制治療包括營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗氧化應(yīng)激、抑制醛糖還原酶活性、改善微循環(huán)等；一些中藥也可以用于糖尿病神經(jīng)病變的治療 [1] 。

根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn) [1-6] 將治療糖尿病神經(jīng)病變的 化學(xué) 藥物匯總?cè)缦拢?/p>

一

營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物

1、 維生素B 12 [ 2 ]

• 作用機(jī)制：

參與DNA合成和胸腺嘧啶脫氧核苷酸的合成，維生素B 12 缺乏時(shí)，可導(dǎo)致甲基丙二酸排泄增加和脂肪酸代謝異常。這很可能是神經(jīng)系統(tǒng)病變的原因之一。

• 用法用量：

每日用量可增加至500μg，以后每周肌肉注射2次，每次50～100μg，直到血象恢復(fù)正常；維持量為每月肌肉注射100μg。

• 注意事項(xiàng)：

①心臟病患者慎用。

②痛風(fēng)患者慎用

③不可與氯霉素、氨基糖苷類、對(duì)氨基水楊酸、秋水仙堿、考來(lái)烯胺、活性炭等聯(lián)用。

④與葉酸有協(xié)同作用。

研究報(bào)道 [ 7 ] ：維生素B 12 治療糖尿病周圍神經(jīng)病變能改善運(yùn)動(dòng)神經(jīng)與感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度。

2、 腺苷鈷胺 [ 2 ]

• 作用機(jī)制：

是氰鈷型維生素B 12 的同類物，為細(xì)胞合成核苷酸的重要輔酶，對(duì)神經(jīng)髓鞘中脂蛋白的形成具有重要作用，為完整形成脊髓纖維所必須物質(zhì)。

• 用法用量：

口服：每次0.5～1.5mg，一日1.5～4.5mg ； 肌肉注射：一次0.5～1.5mg,每日一次。

研究報(bào)道 [ 8 ] ： 腺苷鈷胺治療糖尿病周圍神經(jīng)病變能促進(jìn)其神經(jīng)傳遞速度的改善。

3、 甲鈷胺 [ 2 ]

• 作用機(jī)制：

甲鈷胺是一種內(nèi)源性的輔酶B 12 ，在由同型半胱氨酸合成蛋氨酸的轉(zhuǎn)甲基反應(yīng)過(guò)程中起重要作用。參與腦細(xì)胞和脊髓神經(jīng)元胸腺嘧啶核苷的合成，促進(jìn)葉酸的利用和核酸代謝，促進(jìn)軸突運(yùn)輸功能和軸突再生，修復(fù)損傷的神經(jīng)細(xì)胞，改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度。

• 用法用量：

口服：一次500μg，一日3次；肌肉（靜脈）注射：一次500μg，一周3次。

• 注意事項(xiàng)：

①如果使用一個(gè)月后仍不見效，需停止用藥并進(jìn)行隨訪檢查，建議在醫(yī)生指導(dǎo)下更換治療方案。

②注射液給藥時(shí)見光易分解，開封后立即使用的同時(shí)，應(yīng)注意避光。

③肌內(nèi)注射時(shí)為避免對(duì)組織、神經(jīng)的影響、應(yīng)注意避免同一部位反復(fù)注射，且對(duì)新生兒、早產(chǎn)兒、嬰兒、幼兒要特別小心。

④注意避開神經(jīng)分布密集的部位;注意針扎入時(shí)，如有劇痛、血液逆流的情況，應(yīng)立即拔出針頭，換部位注射。

⑤兒童使用甲鈷胺需謹(jǐn)慎，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下根據(jù)病情調(diào)整劑量和療程，避免不必要的長(zhǎng)期或頻繁使用。

研究報(bào)道 : 甲鈷胺注射治療糖尿病周圍神經(jīng)病變，可改善患者癥狀，調(diào)節(jié)血糖水平；同時(shí)也能改善胰島功能，加快神經(jīng)傳導(dǎo)速度 [ 9 ] ； 經(jīng)過(guò)對(duì)維生素B 12 、甲鈷胺注射液及注射用腺苷鈷胺注射治療DSPN的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)：維生素B 12 注射液、甲鈷胺注射液及注射用腺苷鈷胺注射均能改善DSPN患者臨床癥狀，提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度，且療效相當(dāng)，其中維生素B 12 注射液具有較好的、穩(wěn)定的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值 [ 10 ] 。

4、 維生素B 1 [ 2 ]

• 作用機(jī)制：

維生素B 1 參與體內(nèi)糖代謝中丙酮酸和α酮戊二酸的氧化脫羧反應(yīng)，能維持正常糖代謝及神經(jīng)功能。

• 用法用量：

口服：一次5～10mg，每日3次；肌肉注射：一次50～100mg，每日1次 。

• 注意事項(xiàng)：

①可口服或肌肉注射，不可靜脈注射。

②注射前應(yīng)皮試。

③不宜與碳酸氫鈉等配伍使用。

研究報(bào)道 :維生素B 1 是糖尿病周圍神經(jīng)病變的獨(dú)立保護(hù)因素 [ 11 ] 。

二

抗氧化應(yīng)激藥物

1、 α 硫辛酸 [ 4 ]

• 作用機(jī)制：

為丙酮酸脫氫酶復(fù)合物、酮戊二酸和氨基酸氫化酶復(fù)合物的輔助因子，抑制神經(jīng)組織的脂質(zhì)氧化，阻止蛋白質(zhì)的糖基化，增加神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管的血流量，保護(hù)血管內(nèi)皮功能，改善神經(jīng)感覺(jué)癥狀和神經(jīng)傳導(dǎo)速度。

• 用法用量：

每日300～600mg，2～4周為一療程。

• 注意事項(xiàng)：

①輸液過(guò)程中應(yīng)采用避光措施。

②不可用葡萄糖、復(fù)方氯化鈉稀釋

③靜脈輸液應(yīng)緩慢。

研究報(bào)道 : 硫辛酸能改善其神經(jīng)傳導(dǎo)速度 [ 12 ] ， 能夠促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，降低炎癥反應(yīng)，改善血糖水平 [ 13 ] 。

三

抑制醛糖還原酶活性藥物

1、 依帕司他 [ 3]

• 作用機(jī)制：

為可逆性醛糖還原酶抑制劑，能抑制糖尿病周圍神經(jīng)病變患者紅細(xì)胞中山梨醇的積累，改善患者自覺(jué)癥狀和神經(jīng)功能障礙。

• 用法用量：

一次50mg，一日3次，餐前服用。

• 注意事項(xiàng)：

①肝、腎功能不全者慎用。

②連續(xù)用藥12周無(wú)效者，應(yīng)改用它藥治療。

研究報(bào)道 :依帕司他治療糖尿病神經(jīng)病變能有效的改善了患者正中運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、正中感覺(jué)神經(jīng)、腓總運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度 [ 14 ] , 減輕氧化應(yīng)激損傷，改善神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 [ 15 ] 。

四

改善微循環(huán)藥物

1、前列腺素及前列腺素類似物 [ 2,3 ]

• 作用機(jī)制：

前列腺素及前列腺素類似物，抑制血小板聚集、血栓素A 2 生成，改善末梢循環(huán)障礙，并能擴(kuò)張外周和冠脈血管。

（ 1 ） 前列地爾

• 用法用量：

成人常用量：靜脈滴注：前列地爾40μg溶解于50-250ml氯化鈉中，2h內(nèi)滴完，每日2次；或60μg溶解于50-250ml氯化鈉中，3h內(nèi)滴完，每日1次 。

• 注意事項(xiàng)：

①對(duì)本品過(guò)敏者禁用。

②嚴(yán)重心衰或心功能不全患者禁用。

③妊娠或可能妊娠的婦女禁用

（ 2 ） 貝前列素

• 用法用量：

口服一日120μg，分3次餐后服用。

（ 3 ） 依前列素

• 用法用量：

靜脈滴注，每分鐘5ng/kg連續(xù)靜脈滴注。

• 注意事項(xiàng)：

前列腺素及前列腺素類似物用于神經(jīng)病變屬于超藥品說(shuō)明書適應(yīng)癥用藥，用前應(yīng)做好備案。

研究報(bào)道：前列地爾聯(lián)合貝前列素鈉治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床療效確切，能夠改善患者血液流變學(xué)指標(biāo)，減輕患者肢體癥狀，提高患者神經(jīng)功能 [16] ； α-硫辛酸、甲鈷胺、前列地爾聯(lián)合治療糖尿病性周圍神經(jīng)病變（DSPN） ，不僅能提高患者治療有效率，還有利于改善其臨床癥狀和降低氧化應(yīng)激反應(yīng)，減輕機(jī)體疼痛 [ 17 ] 。

2、己酮可可堿 [ 2 ]

• 作用機(jī)制：

本品及其活性代謝產(chǎn)物可改善紅細(xì)胞的變形能力、抑制血小板黏附和聚集，從而降低血黏度、改善微循環(huán)。對(duì)于腦血管疾病和外周血管疾病,可增加缺血區(qū)的血供，改善組織的供氧。

• 用法用量：

口服，一次200～400mg，一日3次。緩釋片飯后服用，一次400mg,一日1～2次；靜脈滴注：初始劑量0.1g，每日最大劑量不超過(guò)0.4g。

• 注意事項(xiàng)：

①有凝血缺陷者慎用；

②近期手術(shù)者慎用，有出血傾向或新進(jìn)出血者慎用。

研究顯示：己酮可可堿通過(guò)增加紅細(xì)胞膜順應(yīng)性，降低糖尿病患者高血粘度狀態(tài)，改善周圍神經(jīng)內(nèi)、外膜中血管的微循環(huán)，提高周圍神經(jīng)的傳導(dǎo)速度，改善糖尿病周圍神經(jīng)病變患者肢體麻木、疼痛等癥狀 [18,19] 。

3、 激肽原酶 [ 2 ]

• 作用機(jī)制：

胰激肽原酶能提高機(jī)體內(nèi)激肽系統(tǒng)活性，釋放緩激肽。緩激肽作用于血管平滑肌，使血管擴(kuò)張，改善微循環(huán)。

• 用法用量：

口服：一日3次，一次120～240U，空腹服用；肌肉注射：一次10～40u，一日一次或隔日一次。

• 注意事項(xiàng)：

①本品含有苯甲醇，禁止用于兒童肌肉注射；

②不可靜脈注射；

③片劑應(yīng)整片吞服，不可碾碎，掰開；

④有出血傾向或近期出血者慎用。

研究顯示：胰激肽原酶治療糖尿病周圍神經(jīng)病變有利于改善臨床癥狀、神經(jīng)功能 [ 20 ] 和炎性因子水平 ， 提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度，降低炎癥水平 [ 21 ] 。

4、巴曲酶 [ 2 ]

• 作用機(jī)制：

分解纖維蛋白原，抑制血栓形成；誘發(fā)組織型纖溶酶原激活藥（t-PA）的釋放，增強(qiáng)t-PA分子作用，減弱纖溶酶原激活藥抑制因子（PAI）的活性，促進(jìn)纖維蛋白的溶解 ； 增加血液流動(dòng)性，降低全血黏度，抑制紅細(xì)胞凝集力，防止血栓形成，降低血管阻力,改善微循環(huán)。

• 用法用量：

成人：首次10BU加入100ml以上0.9%氯化鈉注射液中，緩慢靜脈滴注（時(shí)長(zhǎng)大于1小時(shí)），以后隔日一次，一次5BU。通常療程為1周，必要時(shí)可增至3～6周。

• 注意事項(xiàng)：

①有出血史或出血傾向、正在使用抗凝藥或抗血小板藥及抗纖溶制劑的患者禁用。

②有嚴(yán)重肝、腎功能不全及心臟乳頭肌斷裂、心源性休克、多器官功能衰竭患者禁用。

③對(duì)本藥過(guò)敏者禁用。

④有消化道潰瘍病史者、患有腦血管病后遺癥者、70歲以上高齡患者及妊娠期、哺乳期婦女慎用。

⑤首次用藥后第一次血纖維蛋白原低于100mg/100ml者，給藥治療期間出現(xiàn)出血或可疑出血時(shí)應(yīng)終止給藥，并采取輸血或其他措施。

⑥用藥期間應(yīng)避免動(dòng)脈或深部靜脈穿刺、手術(shù)及拔牙，否則有可能致血腫形成或出血不止。

研究顯示：巴曲酶能糾正糖尿病周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度的異常 [ 22 ] ， 促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù) [ 23 ] ， 改善其血液流變學(xué) [ 24 ] 。

五

鎮(zhèn)痛及抗抑郁藥

糖尿病神經(jīng)病變患者疼痛時(shí)，應(yīng)進(jìn)行疼痛評(píng)估，根據(jù)指南 [ 25 ] 可酌情使用加巴噴丁、普瑞巴林、美洛加巴林、克利加巴林及抗抑郁藥等以緩解疼痛、不適癥狀 。當(dāng)然治療糖尿病神經(jīng)病變的前提是設(shè)法控制血糖 。

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責(zé)任編輯：老豆芽

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