作者：福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院 王毅鴻

一例盆腹腔巨大腫瘤切除的麻醉管理

病例摘要

患者，女，17歲，52kg，160cm，BMI20.31kg/m2。

主訴：腹脹20天，發(fā)現(xiàn)盆腔包塊4天。

查體：腹部膨隆，可捫及一包塊，上界達(dá)劍突下兩橫指，兩側(cè)達(dá)腋前線水平，移動(dòng)性濁音陽性。經(jīng)直腸腹部診：盆腔內(nèi)可觸及一包塊，直徑約20cm，囊實(shí)性，外形不規(guī)則，邊界尚清，張力大。

檢驗(yàn)結(jié)果：血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)15.21×109/L，血紅蛋白100g/L，血小板總數(shù)570×109/L。肝功能：白蛋白26.7g/L，余大致正常。超敏C蛋白：266mg/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間14.6s，纖維蛋白原7.71g/L，余大致正常。腹水蛋白定量：40.5g/L。降鈣素原：0.25ng/ml。

檢查結(jié)果：心電圖：竇性心動(dòng)過速（116次/分），部分T波改變。心臟彩超：三尖瓣少量反流，左室整體收縮及舒張功能未見明顯異常。胸部CT：1．左肺下葉炎癥；左側(cè)胸腔少量積液；2．右肺上葉尖段、后段微小結(jié)節(jié)；3.腹腔積液。子宮+腹腔彩超：子宮上方異常回聲包塊，大小：180mm×170mm×105mm，來源于雙附件？其他？盆腹腔積液，較大前后徑：63mm(右髂窩)，55mm（肝前），31mm（脾周），22mm（子宮直腸窩）。上腹部、下腹部、盆腔MRI增強(qiáng)（如圖一）：1．下腹部至盆腔巨大囊實(shí)性腫塊（大小約152mmx104mmx183mm）：傾向于右附件來源惡性腫瘤，內(nèi)胚竇瘤可能，腫瘤合并出血待除，大網(wǎng)膜、腹膜多發(fā)種植轉(zhuǎn)移；盆腹腔大量積液；2.肝門區(qū)、腸系膜、腹膜后、雙側(cè)盆壁和腹股溝區(qū)多發(fā)小淋巴結(jié)。

圖一 腹部、盆腔MRI增強(qiáng)

入院后予抗感染并行超聲引導(dǎo)下右下腹腔穿刺置管引流術(shù)。

術(shù)前診斷：1.盆腔腫物2.輕度貧血3.血小板增多4.高纖維蛋白原血癥5.竇性心動(dòng)過速6、低蛋白血癥

擬行手術(shù)：雙側(cè)輸卵管、卵巢切除術(shù)+大網(wǎng)膜切除術(shù)

麻醉管理

患者入室后，BP:116/72mmHg，HR:111次/分，SPO2:97%，開放外周靜脈，吸氧。

麻醉誘導(dǎo)，予丙泊酚100mg，舒芬太尼15ug，順苯阿曲庫銨12mg。待意識(shí)消失，下頜松弛后在可視喉鏡引導(dǎo)下行氣管內(nèi)插管（7.0普通氣管導(dǎo)管），使用瑞芬太尼+七氟醚維持麻醉深度。麻醉誘導(dǎo)完予行左橈動(dòng)脈穿刺置管及右頸內(nèi)靜脈穿刺置管。

手術(shù)開始予追加舒芬太尼10ug,整個(gè)麻醉過程至手術(shù)取出瘤體前生命征平穩(wěn)，期間間斷追加肌松藥。

取出瘤體后，心率上升至130次/分左右，伴血壓下降至85/48mmHg，予去甲腎上腺素泵注，并測CVP（4cmH2O）指導(dǎo)快速輸液、輸血處理。1小時(shí)后再次出現(xiàn)心率上升，聽診雙肺無明顯濕啰音，此時(shí)CVP（6cmH2O），考慮鎮(zhèn)痛不足引起，予追加舒芬太尼5ug后心率緩慢下降。

手術(shù)歷時(shí)2h15min，出量：7550ml其中包括出血：300ml，尿量：250ml，腹水：7000ml。入量：2900ml，其中包括晶體：1500ml，膠體：500ml，血漿：600ml，紅細(xì)胞：1.5u。

實(shí)施手術(shù)：經(jīng)腹右側(cè)附件切除術(shù)+大網(wǎng)膜切除術(shù)，切除腫物大?。?5cm×21cm×18cm，術(shù)中快速冰凍：右側(cè)卵巢卵黃囊瘤。

手術(shù)結(jié)束后，觀察生命征平穩(wěn)，待患者完全清醒，肌力恢復(fù)后拔除氣管導(dǎo)管，送入PACU觀察。

術(shù)后安返病房，于第八天順利出院。

卵黃囊瘤又稱內(nèi)胚竇瘤，是起源于原始生殖細(xì)胞的惡性腫瘤，主要發(fā)生于性腺，約占卵巢惡性腫瘤的4%～7%，也可發(fā)生在生殖細(xì)胞遷移的路徑上，如松果體、側(cè)腦室、小腦蚓部、縱隔、腹腔與腹膜后、骶尾部、陰道等。本病好發(fā)于兒童及年輕人，女性多見，臨床癥狀與發(fā)生部位密切相關(guān)，腹盆腔卵黃囊瘤主要表現(xiàn)腹脹、腹痛、腹水、腹部包塊、腫瘤壓迫以及對(duì)周圍結(jié)構(gòu)的侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀。早期臨床癥狀不明顯且生長較快、容易出血壞死，故腫瘤一般較大，大多呈類圓形、不規(guī)則或分葉狀囊實(shí)性包塊。常規(guī)治療方法包括手術(shù)切除腫瘤及輔助化療。手術(shù)是首選治療，目的是最大限度切除腫瘤。

任何原因引起的盆腹腔巨大占位均可引起靜脈回流受阻，盆腹腔臟器受壓移位，并出現(xiàn)不同程度的心腦等重要臟器缺血以及相應(yīng)的臨床癥狀，巨大占位解除前后血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)劇烈，極易引發(fā)循環(huán)衰竭，這對(duì)圍術(shù)期麻醉管理提出了重大挑戰(zhàn)。

問題一：盆腹腔巨大占位帶來的病理生理改變有哪些？

盆腹腔巨大占位導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓升高，腹腔高壓會(huì)引起腹腔臟器動(dòng)脈血流灌注減少，靜脈回流障礙和微循環(huán)障礙，并通過壓力傳導(dǎo)，影響其他器官系統(tǒng)的功能。下圖反映了腹腔內(nèi)壓增高對(duì)不同器官系統(tǒng)的影響。

ICP為顱內(nèi)壓，CPP為腦灌注壓，ITP為胸腔內(nèi)壓，IVC為下腔靜脈，SMA 為腸系膜上動(dòng)脈，pHi為胃黏pH值，APP為腹腔灌注壓，PIP為吸氣峰壓，Paw為平均氣道壓，PaO2為氧分壓，PaCO2為二氧化碳分壓，Qs/Qt為肺內(nèi)分流，Vd/Vt為肺死腔，CO為心輸出量，SVR為外周血管阻力，PVR為肺血管阻力，PAOP為肺動(dòng)脈閉塞壓，CVP為中心靜脈壓，GFR為腎小球?yàn)V過率。

巨大腫瘤可引起:①膈肌上抬，活動(dòng)受限，胸廓內(nèi)容積明顯縮小，通氣受限，患者可能長期處于低氧和二氧化碳蓄積狀態(tài)，又因肺舒縮受限，易并發(fā)呼吸道感染和慢性支氣管炎;②可能壓迫腔靜脈、腹主動(dòng)脈，使回心血量減少，下肢淤血水腫，心臟后負(fù)荷增加;又因腔靜脈長期受壓，逐步形成側(cè)支循環(huán)，可使硬膜外間隙血管叢擴(kuò)張淤血，麻醉前應(yīng)常規(guī)檢查心電圖、心臟彩超，了解心功能代償程度，硬膜外穿刺、置管應(yīng)謹(jǐn)防血管損傷，用藥量應(yīng)減少1/3~1/2;③壓迫胃腸道，可致患者營養(yǎng)不良，消瘦虛弱，繼發(fā)貧血、低蛋白血癥和水、電解質(zhì)代謝紊亂，麻醉前應(yīng)盡可能予以糾正。

問題二：術(shù)前評(píng)估的要點(diǎn)是什么？

首先應(yīng)進(jìn)行患者全身狀況評(píng)估：①生命體征：監(jiān)測患者心率、血壓、呼吸頻率等生命體征指標(biāo)，評(píng)估患者的生理儲(chǔ)備和耐受力；②合并癥：了解患者是否有心臟病、肺病、肝病、腎病等合并癥，以及疾病的嚴(yán)重程度和對(duì)麻醉的影響；③麻醉手術(shù)史：詢問患者是否有麻醉史、過敏史，以及家族麻醉相關(guān)病史，為麻醉藥物的選擇提供參考；④營養(yǎng)狀況：評(píng)估患者的營養(yǎng)狀況，包括體重、體脂率、蛋白質(zhì)水平等指標(biāo)，以制定合適的麻醉和手術(shù)方案。其次進(jìn)行腫物相關(guān)評(píng)估：①腫瘤部位：確定腫瘤的具體位置，以及腫瘤與周圍臟器的關(guān)系；②壓迫程度：評(píng)估腫瘤對(duì)周圍臟器的壓迫程度，包括胃腸道、泌尿系統(tǒng)、膽道系統(tǒng)、血管等，以及由此產(chǎn)生的臨床癥狀；③影像學(xué)評(píng)估：通過B超、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、多模態(tài)磁共振成像（MRI）等影像學(xué)檢查，明確腫瘤的大小、形態(tài)、血供以及與周圍臟器的關(guān)系。

問題三：術(shù)中探查及搬動(dòng)腫瘤的過程中，如何減少循環(huán)波動(dòng)？

術(shù)中探查、放囊內(nèi)液及搬動(dòng)腫瘤等操作過程中，要嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，尤其是血壓，放液速度宜慢，移出腫物后應(yīng)立即腹部加壓。以防止因腹內(nèi)壓驟然消失，右心回血量突然增加，導(dǎo)致前負(fù)荷增高而誘發(fā)急性肺水腫，另一方面又可能因?yàn)楦怪鲃?dòng)脈的壓迫突然解除，后負(fù)荷突然降低而導(dǎo)致血壓驟降、心率增快。因此，手術(shù)中要準(zhǔn)確判斷心臟前后負(fù)荷的增減，及時(shí)調(diào)節(jié)血容量平衡。

問題四：術(shù)中如何補(bǔ)液？

腫瘤尚未切除前，巨大腫物會(huì)導(dǎo)致胸腔受壓，胸腔正壓對(duì)容量血管的影響干擾，使得SVV、PPV、CVP等指標(biāo)的準(zhǔn)確性受到影響。這時(shí)只需要維持患者基本的灌注，容量上可以“欠”一些，寧少勿多，也可以適當(dāng)給予血管活性藥物以維持循環(huán)穩(wěn)定。

腫瘤壓迫解除后，采用目標(biāo)液體導(dǎo)向治療，可根據(jù)SVV、PPV、PAC、CVP、TEE、Flotrac等指導(dǎo)液體治療。

總結(jié)

本例是年輕女性盆腹腔巨大占位，術(shù)前已存在腹腔高壓、低蛋白血癥及竇性心動(dòng)過速等多系統(tǒng)受累表現(xiàn)，在腫瘤切除后及時(shí)處理循環(huán)波動(dòng)，最終患者平穩(wěn)恢復(fù)并順利出院。對(duì)于盆腹腔巨大腫瘤的麻醉管理，術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估，了解腫瘤的大小及其對(duì)其他臟器的影響；術(shù)中盡可能維持循環(huán)穩(wěn)定，尤其是腫瘤解除前后，要嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，及時(shí)調(diào)節(jié)血容量平衡。

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