開年以來，負責某創(chuàng)新藥企醫(yī)保事務(wù)的韓明（化名）幾乎沒有閑下來過。在他手頭推進的諸多工作中，有一件事最讓人頭疼——臨床端出現(xiàn)了一個意想不到的醫(yī)保報銷"bug"。

"PD-1用于維持治療的時候，很多地方單藥報銷不了。"韓明告訴醫(yī)趨勢。這個問題并非韓明所在企業(yè)獨有，多家頭部創(chuàng)新藥企的醫(yī)保團隊，正在面對同一道難題。

如果仔細對比2024版與2025版國家醫(yī)保目錄，會發(fā)現(xiàn)一個規(guī)律性調(diào)整：以PD-1抑制劑為代表的腫瘤免疫治療藥物，其報銷限定條件普遍從寬泛的疾病描述，變成了精確到"聯(lián)合某某藥物"的具體方案。

信迪利單抗、替雷利珠單抗、卡瑞利珠單抗、特瑞普利單抗等多款產(chǎn)品的多項適應(yīng)癥限定條款均發(fā)生了明顯性的"方案鎖定"變化，且這一趨勢并不局限于PD-1賽道，抗VEGF藥物等品類同樣出現(xiàn)類似調(diào)整。

從政策初衷來看，這一變化并不難理解。近年來，腫瘤治療已經(jīng)從單藥時代進入聯(lián)合治療時代，醫(yī)保支付范圍細化為具體方案，本質(zhì)上是為了讓醫(yī)保支付更加精準，并與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)保持一致。

但問題出現(xiàn)在執(zhí)行層面，且根源遠比"方案寫得太細"更復(fù)雜。

四款PD-1主要肺癌適應(yīng)癥醫(yī)保支付范圍變化對比

01、兩個困局："單用不報"與"聯(lián)而不報"

隨著醫(yī)保支付范圍的表述越來越精細，在醫(yī)保執(zhí)行層面，這種“方案級”限定正在導(dǎo)致兩個現(xiàn)實問題：一是單藥報銷難；二是聯(lián)用報銷難。

困局一：單藥報銷難，PD-1療法被“鎖定”為固定方案

在2024版醫(yī)保目錄中，許多PD-1藥物的支付范圍仍然采用相對寬泛的疾病表述，例如：“不可手術(shù)切除的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非鱗狀非小細胞肺癌（NSCLC）的一線治療”。而在2025版目錄中，這些表述被細化為：“聯(lián)合培美曲塞和鉑類化療”。

以信迪利單抗為例。在2024版醫(yī)保目錄中，其非鱗狀非小細胞肺癌適應(yīng)癥表述為：EGFR和ALK陰性、不可手術(shù)切除的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非鱗狀NSCLC的一線治療。而在2025版目錄中，則被明確為：聯(lián)合培美曲塞和鉑類化療的一線治療；對于EGFR-TKI治療失敗后的患者，醫(yī)保支付范圍也被進一步細化為：聯(lián)合貝伐珠單抗、培美曲塞和順鉑。

這一情況并非個例。例如，替雷利珠單抗在2024版醫(yī)保目錄中的一項肺癌適應(yīng)癥為：不可手術(shù)切除的局部晚期或轉(zhuǎn)移性鱗狀非小細胞肺癌的一線治療。而在2025版目錄中，則明確為聯(lián)合紫杉醇和卡鉑，或白蛋白紫杉醇和卡鉑的一線治療。類似變化同樣出現(xiàn)在卡瑞利珠單抗、特瑞普利單抗等產(chǎn)品中。事實上，目前獲批并進入醫(yī)保的多款PD-1產(chǎn)品，在2025版醫(yī)保目錄中都出現(xiàn)了類似的支付范圍細化。

中國肺癌的發(fā)病率和死亡率均位居所有腫瘤之首。在非鱗狀非小細胞肺癌患者中，約45%—55%存在EGFR突變。這類患者通常首先接受EGFR-TKI靶向治療，但隨著治療時間延長，大多數(shù)患者最終會出現(xiàn)耐藥，患者往往需要進入化療、靶向聯(lián)合或免疫聯(lián)合等新的治療階段。如果醫(yī)保僅認可固定的聯(lián)合方案，而臨床因患者年齡、體質(zhì)或毒性問題需要調(diào)整治療組合，就可能出現(xiàn)療效更優(yōu)的方案反而無法報銷的問題。

一位臨床醫(yī)生以具體案例解釋道，“一位70多歲的患者，年齡大、體質(zhì)差，我把標準三藥聯(lián)合方案"培美曲塞+卡鉑+依沃西單抗"調(diào)整為雙藥"培美曲塞+依沃西單抗"，療效顯著、耐受性好。但因為不符合醫(yī)保規(guī)定的方案，65%-70%的報銷比例全部失效，費用全部需要患者自行承擔?！?/p>

困局二：聯(lián)用報銷難，標準方案被"拆開"，只能報一半

另一種更常見的問題，是聯(lián)合治療中的“聯(lián)而不報”——藥都在醫(yī)保里，單獨用能報，但一起用反而不能報。

媒體曾報道過一個典型案例：杭州一名55歲的患者確診彌漫大B細胞淋巴瘤后，醫(yī)生為其推薦一線方案"Pola-R-CHP"。方案中，維泊妥珠單抗已進入醫(yī)保，經(jīng)典藥物利妥昔單抗也在醫(yī)保目錄。然而，維泊妥珠單抗可以按醫(yī)保報銷，利妥昔單抗卻因說明書未提及與前者的聯(lián)用方案，需全額自費。就湖南地區(qū)而言，單用利妥昔單抗時醫(yī)保能報銷75%左右，但選擇聯(lián)用方案后，一個完整治療周期的總費用多出了6萬元。

類似的情況并不少見。有行業(yè)人士指出，2025版醫(yī)保目錄中，部分PD-1單抗可聯(lián)合貝伐珠單抗用于不可切除或轉(zhuǎn)移性肝細胞癌的一線治療，但由于貝伐珠單抗是一款"老藥"，部分企業(yè)說明書未做該聯(lián)合用藥的說明，就可能出現(xiàn)"A+B"可以報銷，但"B+A"無法報銷的情況。

又如，在多發(fā)性骨髓瘤治療中，達雷妥尤單抗說明書明確可以與來那度胺聯(lián)合使用，但來那度胺說明書尚未更新這一方案；在乳腺癌治療中，達爾西利需要與氟維司群聯(lián)合，但后者說明書并未同步寫入該組合。

某三甲醫(yī)院醫(yī)保辦負責人表示：醫(yī)保審核只認說明書的白紙黑字。哪怕這個方案已經(jīng)是國際指南推薦的一線治療，如果老藥說明書沒有寫明聯(lián)用，也會被判定為不符合適應(yīng)癥。

02、一個“bug”背后的三重結(jié)構(gòu)性矛盾

從表面看，"聯(lián)而不報"或"單用不報"的問題，似乎只是醫(yī)保執(zhí)行中的技術(shù)性問題。但在多位行業(yè)人士看來，其背后實際上反映的是醫(yī)保支付規(guī)則、藥品監(jiān)管制度與臨床實踐之間的結(jié)構(gòu)性錯位。

第一重：說明書更新速度跟不上臨床進展

藥品說明書是醫(yī)保基金監(jiān)管與醫(yī)院合理用藥審核最核心的依據(jù)。但現(xiàn)實是，說明書更新速度往往遠遠慢于臨床實踐的發(fā)展。

問題的復(fù)雜性還在于，跨企業(yè)協(xié)調(diào)幾乎無解。一位行業(yè)人士告訴醫(yī)趨勢："許多聯(lián)合方案涉及不同公司的產(chǎn)品，而老藥企業(yè)往往缺乏動力投入資源為他人的創(chuàng)新藥更新說明書——尤其是上市多年、利潤已薄的老藥，動力十分有限。"

此外，即便企業(yè)愿意更新，變更藥品說明書需向國家藥監(jiān)局提交申請，即使走簡化流程，整個審批周期往往也需要一年以上。在創(chuàng)新藥迭代極快的時代，這樣的時間成本顯然過高。

第二重：政策方向明確，但地方執(zhí)行不一

據(jù)2025年底發(fā)布的《國家基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄》要求，醫(yī)保支付范圍不是對藥品法定說明書的修改，臨床醫(yī)師根據(jù)患者病情合理用藥，不受限定支付范圍影響。醫(yī)保支付范圍簡化表述的，以藥品法定說明書為準。

這一原則被業(yè)界視為一個積極信號。但在現(xiàn)實執(zhí)行中，并非所有地區(qū)都嚴格按照這一原則操作。

“各地實際執(zhí)行時，有些醫(yī)保部門不會深入看說明書，只是看醫(yī)保支付范圍的簡化表述。即便說明書的用法用量部分注明符合條件可以單藥使用，也難以構(gòu)成醫(yī)保報銷的有力依據(jù)。"韓明說。

其原因并不難理解：醫(yī)院醫(yī)保辦工作量大、流程復(fù)雜，在醫(yī)保AI審核、飛行檢查常態(tài)化的背景下，傾向于只看最直接的"醫(yī)保限定范圍"進行快速判斷，以最小化違規(guī)風險。

第三重：各省政策差異進一步放大矛盾

在醫(yī)保政策落地過程中，各省政策差異進一步放大了這一矛盾。部分省份對創(chuàng)新藥配套實施了"特例單議"等政策，將部分高價創(chuàng)新藥從醫(yī)院藥占比考核中剝離，醫(yī)院引進創(chuàng)新藥的壓力相對較小。

但在尚未實施單獨支付政策的地區(qū)，"DRG包不住"的困境讓醫(yī)院引進創(chuàng)新藥的動力明顯下降。

2025年，中國獲批創(chuàng)新藥76個，同比增長58%，行業(yè)整體市場規(guī)模突破7000億元。按照15%–20%復(fù)合增速計算，2030年有望突破2萬億元。在這樣一個快速擴張的市場中，醫(yī)保規(guī)則的細微變化，都會對企業(yè)商業(yè)化產(chǎn)生實質(zhì)影響。

對于主力品種面臨此問題的企業(yè)而言，商業(yè)化團隊不得不投入大量資源逐省溝通、逐院落地。

事實上，在創(chuàng)新藥不斷涌現(xiàn)的時代，僅僅依賴靜態(tài)的說明書與目錄規(guī)則，顯然難以完全適應(yīng)臨床實踐的快速變化。有行業(yè)人士認為，或許下一步需要思考的，不只是如何修補一個“報銷bug”，而是如何讓醫(yī)保規(guī)則、藥品監(jiān)管與臨床實踐之間形成更加動態(tài)、協(xié)同的治理機制?！爸挥挟斨贫饶軌蚣皶r響應(yīng)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，中國創(chuàng)新藥的價值，才能真正轉(zhuǎn)化為患者可及的治療選擇?！?/p>