江蘇
降壓目標(biāo)之爭(zhēng)：
120 mmHg
還是130 mmHg？
最新薈萃分析給出答案
編者按：血壓降得越低越好嗎？這個(gè)問(wèn)題困擾了心血管醫(yī)生幾十年。
SPRINT研究說(shuō)：無(wú)糖尿病患者，<120 mmHg更好！
ACCORD研究說(shuō)：糖尿病患者，不推薦常規(guī)降到<120 mmHg。
2023年ESH指南說(shuō)：大部分患者先降到130 mmHg再說(shuō)。
2024年ESC指南說(shuō)：能耐受就降到120 mmHg。
——到底聽(tīng)誰(shuí)的？
近期，著名期刊BMJ Medicine發(fā)表了一項(xiàng)重磅薈萃分析，直接對(duì)比了120 mmHg和130 mmHg這兩個(gè)最主流的強(qiáng)化降壓目標(biāo)。結(jié)果既讓人意外，又發(fā)人深省：兩個(gè)目標(biāo)對(duì)心血管的保護(hù)作用差不多，但腎臟安全性完全不同。
指南"打架"，醫(yī)生犯難：最佳降壓目標(biāo)懸而未決
高血壓是全球心血管疾病和慢性腎臟病的首要可干預(yù)危險(xiǎn)因素，降低血壓的益處毋庸置疑，但“降到多少”始終懸而未決——目標(biāo)太高則心血管保護(hù)不足，目標(biāo)太低又可能帶來(lái)腎臟損傷、低血壓、暈厥等風(fēng)險(xiǎn)。最令人糾結(jié)的是高風(fēng)險(xiǎn)患者：糖尿病患者、卒中病史患者、慢性腎臟病人群，他們的最佳目標(biāo)到底是多少？
近期臨床試驗(yàn)結(jié)果相互矛盾，有的支持<120 mmHg，有的支持<130 mmHg，導(dǎo)致國(guó)際指南也各執(zhí)一詞：
2023年ESH指南建議大部分患者先降至<140 mmHg，耐受良好者可降至<130 mmHg；
2024年ESC指南則推薦能耐受的患者將收縮壓降至120-129 mmHg；
KDIGO 2021提出慢性腎臟病患者目標(biāo)<120 mmHg；
而WHO 2022建議所有高血壓患者目標(biāo)<140/90 mmHg，高風(fēng)險(xiǎn)患者可考慮<130/80 mmHg。
簡(jiǎn)單說(shuō)：指南“打架”，醫(yī)生犯難——到底該聽(tīng)誰(shuí)的？
核心發(fā)現(xiàn)：心臟獲益“旗鼓相當(dāng)”，腎臟風(fēng)險(xiǎn)“大不相同”
為明確高危人群的最佳降壓目標(biāo)，研究者開(kāi)展了一項(xiàng)薈萃分析，納入 18 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共涉及 60 629 例受試者 。該研究直接對(duì)比了兩種強(qiáng)化收縮壓目標(biāo)（<120 mmHg與<130 mmHg）相對(duì)常規(guī)治療的有效性與安全性 。結(jié)果顯示，兩種目標(biāo)對(duì)心肌梗死、卒中及心血管死亡等主要不良心血管事件具有相似的保護(hù)效能 ；然而，<120 mmHg目標(biāo)顯著增加了低血壓、心動(dòng)過(guò)緩及腎功能受損的風(fēng)險(xiǎn) 。
01
心血管保護(hù)：兩項(xiàng)目標(biāo)同樣有效
無(wú)論是將收縮壓控制在120 mmHg還是130 mmHg以下，都能顯著降低主要不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。
強(qiáng)化組的主要不良心血管事件（包括心肌梗死、卒中、心力衰竭）的整體風(fēng)險(xiǎn)降低18%（HR 0.82，95%CI：0.78~0.87）（圖1）。分層分析顯示：
<120 mmHg目標(biāo)：風(fēng)險(xiǎn)降低16%（HR 0.84）；
<130 mmHg目標(biāo)：風(fēng)險(xiǎn)降低31%（HR 0.69）。
值得注意的是，雖然<130 mmHg組的風(fēng)險(xiǎn)降低值看似更低，但亞組差異檢驗(yàn)顯示兩者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（交互作用P>0.05）。這意味著從心血管保護(hù)角度看，<120 mmHg并不優(yōu)于<130 mmHg。
圖 1：強(qiáng)化降壓與常規(guī)降壓目標(biāo)對(duì)主要不良心血管事件（MACE）風(fēng)險(xiǎn)影響的森林圖
強(qiáng)化組的心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)降低26%（HR 0.74），具體地看：
心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)降低16%;
卒中風(fēng)險(xiǎn)降低20%;
心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)降低25%。
02
腎臟風(fēng)險(xiǎn)<120 mmHg的代價(jià)更高
這是本研究最核心的警示。
強(qiáng)化降壓呈現(xiàn)出“雙重面孔”：一方面保護(hù)微血管（減少白蛋白尿），另一方面卻損傷大血管/血流動(dòng)力學(xué)（導(dǎo)致eGFR顯著下降）。
白蛋白尿：降低16%（僅<120 mmHg組） 。
復(fù)合腎臟結(jié)局（包括eGFR下降≥50%或進(jìn)展至終末期腎?。?/strong>整體風(fēng)險(xiǎn)增加40%（HR 1.40，95%CI：1.01~1.94）。
風(fēng)險(xiǎn)梯度明顯：<120 mmHg目標(biāo)導(dǎo)致的腎功能受損風(fēng)險(xiǎn)顯著高于<130 mmHg目標(biāo)（交互作用P=0.001）。這意味著，追求更低血壓的患者，需要承受更高的腎臟損傷代價(jià)。
圖 2：強(qiáng)化降壓與常規(guī)降壓目標(biāo)對(duì)復(fù)合腎臟結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)影響的森林圖
雖然研究并未發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化治療和終末期腎病顯著增加有關(guān)，但不足以解除警惕。研究者認(rèn)為，大多數(shù)試驗(yàn)隨訪(fǎng)時(shí)間有限（3～5年），不足以觀(guān)察到終末期腎病事件，而eGFR下降≥50%是終末期腎病的公認(rèn)強(qiáng)預(yù)測(cè)因子，在試驗(yàn)時(shí)間窗內(nèi)更敏感。
03
強(qiáng)化治療的安全性警示
除外腎臟風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)化降壓（尤其是<120 mmHg）帶來(lái)的其他安全性風(fēng)險(xiǎn)也不容忽視，且呈現(xiàn)明顯的劑量-反應(yīng)關(guān)系。數(shù)據(jù)顯示：
整體強(qiáng)化組低血壓風(fēng)險(xiǎn)增加124%，而<120 mmHg組更是高達(dá)226%，遠(yuǎn)高于<130 mmHg組的32%；
暈厥風(fēng)險(xiǎn)整體增加52%，<120 mmHg組增加50%，<130 mmHg組增加88%，兩組沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；
電解質(zhì)異常整體增加22%，主要體現(xiàn)在<120 mmHg組；
心動(dòng)過(guò)緩在整體強(qiáng)化組無(wú)顯著增加，但<120 mmHg組單獨(dú)分析顯示風(fēng)險(xiǎn)增加113%。
這些結(jié)果意味著，追求更低血壓的患者，不僅要承受腎臟損傷的風(fēng)險(xiǎn)，還要面對(duì)低血壓、暈厥等日常生活中的安全隱患——這些不良事件直接影響患者的生活質(zhì)量和治療依從性，甚至可能引發(fā)跌倒等嚴(yán)重后果。
精準(zhǔn)醫(yī)療：給醫(yī)生的三項(xiàng)“定制化”建議
基于本研究的核心發(fā)現(xiàn)，研究者指出，降壓治療不應(yīng)“一刀切”，而應(yīng)采取個(gè)性化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估策略，為不同患者選擇最合適的目標(biāo)值：
01
大多數(shù)患者的“安全牌”：<130 mmHg
對(duì)于大多數(shù)高?；颊?，尤其是已經(jīng)患有或面臨慢性腎病風(fēng)險(xiǎn)的人群，130 mmHg是一個(gè)更穩(wěn)健的目標(biāo)。這一水平能在提供充足心血管保護(hù)的同時(shí)，最大限度地降低腎臟損傷和安全事件的風(fēng)險(xiǎn)，是實(shí)現(xiàn)獲益-風(fēng)險(xiǎn)平衡的最佳“折中點(diǎn)”。
02
特定人群的“進(jìn)階選”：<120 mmHg
更嚴(yán)格的120 mmHg目標(biāo)不建議普遍使用，僅可考慮以下兩類(lèi)特定人群：
心血管風(fēng)險(xiǎn)極高但腎臟基礎(chǔ)良好的患者（如年輕、eGFR正常、無(wú)白蛋白尿的高危人群）；
以減少尿蛋白為首要臨床目標(biāo)的患者（如早期糖尿病腎病，需最大限度延緩微血管損傷）。在這類(lèi)患者中使用120 mmHg目標(biāo)時(shí)，仍需密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)。
03
監(jiān)測(cè)是“生命線(xiàn)”
無(wú)論選擇何種目標(biāo)，在強(qiáng)化降壓過(guò)程中都必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能（eGFR、尿白蛋白）及電解質(zhì)，同時(shí)警惕體位性低血壓的臨床癥狀。唯有通過(guò)定期隨訪(fǎng)和動(dòng)態(tài)調(diào)整，才能防止“過(guò)度降壓”適得其反，真正實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療的臨床價(jià)值。
結(jié)論：尋找個(gè)體化的“最佳目標(biāo)”
這項(xiàng)涵蓋6萬(wàn)余患者數(shù)據(jù)的薈萃分析，不僅明確了強(qiáng)化降壓的心血管益處，更重要的是揭示了其在腎臟和其他安全性方面的局限性——<120 mmHg與<130 mmHg雖能提供相當(dāng)?shù)男呐K保護(hù)，但前者的腎臟損傷和低血壓風(fēng)險(xiǎn)顯著更高。
臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)、基線(xiàn)腎功能以及對(duì)藥物的耐受程度，動(dòng)態(tài)調(diào)整降壓目標(biāo)，而非盲目追求“越低越好”。最好的目標(biāo)，不是指南上最低的數(shù)字，而是能讓該名患者在保護(hù)心臟與守護(hù)腎臟之間達(dá)成平衡的數(shù)字。 降壓治療的藝術(shù)，歸根結(jié)底不在于把數(shù)值降到多低，而在于為每一位患者找到那個(gè)最合適的“平衡點(diǎn)”。
參考文獻(xiàn)
Zhang Y, et al. Outcome specific optimal systolic blood pressure targets in high risk patients, balancing cardiovascular benefits, renal risks, and cancer prevention: meta-analysis of randomised controlled trials. *BMJ Med*. 2026;5:e001791. doi:10.1136/bmjmedicine-2025-001791
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（來(lái)源：《心腎代謝時(shí)訊》編輯部）
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