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兩項RCT為消融后停藥提供有力支撐。

整理：醫(yī)學(xué)界報道組

近日，Nature Reviews Cardiology發(fā)表了一篇題為“房顫消融術(shù)后口服抗凝治療”的前沿評述。其系統(tǒng)梳理和解讀了2025年同期發(fā)布的兩項重磅隨機(jī)對照試驗——韓國ALONE-AF研究和國際多中心OCEAN研究。這兩項研究的結(jié)果，直接對現(xiàn)行指南“中高危卒中患者消融后應(yīng)無限期繼續(xù)抗凝”的傳統(tǒng)觀點提出了挑戰(zhàn)，為臨床決策提供了全新視角。

28年鐵律被動搖？兩項研究同時挑戰(zhàn)傳統(tǒng)認(rèn)知

房顫消融術(shù)后到底要不要繼續(xù)吃抗凝藥？這是診室里最常見的拉鋸戰(zhàn)。

按照2024年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）指南，CHA?DS?-VASc評分中高危的患者，即使消融成功、竇律維持，理論上也應(yīng)該無限期繼續(xù)口服抗凝藥。但臨床中，總有患者問：“醫(yī)生，我心跳都正常了，為什么還要吃出血的藥？”

此次重點分析的兩項2025年研究，同時給出了證據(jù)支持：

ALONE-AF研究（韓國，840例）：納入CHA?DS?-VASc評分男性≥1分/女性≥2分患者，消融后1年無房顫復(fù)發(fā)，隨機(jī)分為繼續(xù)或停用直接口服抗凝藥。隨訪2年發(fā)現(xiàn)，停藥組主要終點（卒中、全身栓塞、大出血）發(fā)生率顯著低于繼續(xù)服藥組（0.3% vs 2.2%），缺血性卒中發(fā)生率兩組無顯著差異（0.3% vs 0.8%）。

OCEAN研究（多國，1248例）：納入同樣標(biāo)準(zhǔn)患者，比較直接口服抗凝藥利伐沙班15mg/日和阿司匹林70-120mg/日的療效。隨訪3年，利伐沙班組主要終點（卒中、全身栓塞、新發(fā)隱匿性栓塞）發(fā)生率0.8%，阿司匹林組1.4%，無統(tǒng)計學(xué)差異。大出血發(fā)生率也無顯著差異。

指出，兩項研究共同指向一個方向：嚴(yán)格篩選的患者，停用抗凝或許是安全的。

深度解析：為什么這些患者卒中風(fēng)險如此低？

兩項研究中卒中發(fā)生率都極低（0.3%-0.8%/年），遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)房顫患者的預(yù)期風(fēng)險。從機(jī)制和人群特征兩個層面進(jìn)行了解讀：

機(jī)制層面：房顫負(fù)荷消失是關(guān)鍵

引用了近年關(guān)于“房顫負(fù)荷”的研究進(jìn)展指出，消融后實現(xiàn)真正無復(fù)發(fā)，意味著患者的房顫負(fù)荷極低甚至為零。這與器械檢測到的房顫（亞臨床房顫）研究形成呼應(yīng)——在NOAH-AFNET6和ARTESIA研究中，亞臨床房顫患者使用直接口服抗凝藥的卒中發(fā)生率也僅為0.6%-0.9%/年。

人群特征：中低?；颊邽橹?/strong>

兩項研究平均CHA?DS?-VASc評分僅2.1-2.2分，超過2/3患者評分<3分，≥4分者僅約11%。且都排除了高齡患者（ALONE-AF排除了>80歲，OCEAN排除了>85歲）。既往卒中/TIA史患者比例也很低（5.6%-6.0%）。特別提醒，這些入排標(biāo)準(zhǔn)意味著研究結(jié)果不能簡單外推至高危人群。

時代背景：綜合管理提升

指出，過去十年高血壓、糖尿病等危險因素的控制明顯改善，房顫相關(guān)卒中整體呈下降趨勢，這也部分解釋了低事件率。

給出臨床決策四步法：誰可以停？怎么停？

基于對兩項研究的系統(tǒng)解讀，評述提出了臨床決策流程圖，歸納為四步法：

第一步：嚴(yán)選候選人——1年無復(fù)發(fā)是底線

必須滿足消融后至少1年無房速/房顫復(fù)發(fā)，且監(jiān)測充分（至少兩次動態(tài)心電圖，最近一次在入組前2個月）。別忽視，ALONE-AF研究中9%的患者在1年后仍有復(fù)發(fā)，所以即使停藥，監(jiān)測不能停。

第二步：評估個體風(fēng)險——評分越高越謹(jǐn)慎

兩項研究中平均CHA?DS?-VASc評分僅2分出頭，≥4分者僅約11%，卒中史患者僅5%-6%。如果您的患者評分≥3分、有卒中史或高齡（>80歲），外推需謹(jǐn)慎。特別提及，這類高風(fēng)險人群或許左心耳封堵是另一個選擇——近期Wanzi等研究顯示，CHA?DS?-VASc評分平均3.5分的患者，封堵不劣于繼續(xù)抗凝。

第三步：動態(tài)評估——風(fēng)險是活的

患者的卒中風(fēng)險不是一成不變的。年齡增長、新發(fā)高血壓、心衰都會改變評分。建議每年重新評估一次，動態(tài)調(diào)整。

第四步：共同決策——患者想法很重要

引用的研究顯示，患者對卒中和出血的權(quán)重判斷和醫(yī)生常有差異。有的患者寧愿冒出血風(fēng)險也要防卒中，有的則相反。必須充分溝通，讓患者理解：“我們停藥的依據(jù)是現(xiàn)有證據(jù)提示您風(fēng)險夠低，但不能保證100%安全?！?/p>

結(jié)語

這兩項研究為臨床實踐提供了重要證據(jù)，評述指出：決策時仍需權(quán)衡卒中和出血的不同臨床后果——卒中可導(dǎo)致永久性殘疾，而即便發(fā)生非致命出血，后遺癥通常較輕。

互動問題

基于本文解讀的兩項研究數(shù)據(jù)（ALONE-AF：停藥組主要終點0.3% vs 繼續(xù)服藥組2.2%；OCEAN：利伐沙班組主要終點0.8% vs阿司匹林組1.4%），您認(rèn)為CHA?DS?-VASc評分達(dá)到多少分的患者，才適合考慮消融后停用抗凝藥？評述中提出的“1年無復(fù)發(fā)+動態(tài)評估+共同決策”四步法，您在臨床實踐中會完全采納，還是有所調(diào)整？歡迎留言分享您的觀點。

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參考文獻(xiàn)：

[1].Romiti GF,Proietti M.Oral anticoagulant therapy after ablation for atrial fibrillation.Nat Rev Cardiol 2026;published online Jan 12.

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責(zé)任編輯：銀子

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