被保險(xiǎn)人劉先生

在出游前購(gòu)買了境外旅行保險(xiǎn)

后在境外游泳時(shí)不幸身故

保險(xiǎn)公司以“猝死”為由拒賠

近日

北京市海淀區(qū)人民法院

審結(jié)了這樣一起

境外旅行保險(xiǎn)理賠糾紛案

案情回顧

境外游泳不幸身故

保險(xiǎn)公司拒賠80萬(wàn)元

劉先生于2023年6月為其本人投保了一份境外旅行保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期間為2023年7月7日至13日，目的地為馬爾代夫馬累。保單載明“意外身故”保險(xiǎn)金80萬(wàn)元，“急性病身故”保險(xiǎn)金10萬(wàn)元，并包含“身故遺體送返”服務(wù)（限額250萬(wàn)元，含2萬(wàn)元喪葬金）。保險(xiǎn)合同對(duì)“意外傷害”及“突發(fā)急性病”進(jìn)行了定義。

2023年7月11日，劉先生在馬爾代夫度假村游泳時(shí)不幸身故。當(dāng)?shù)鼐綀?bào)告顯示死亡原因?yàn)椤靶姆瓮２?/strong>，且體表無(wú)明顯外傷。馬爾代夫官方出具的死亡證明記載直接死因?yàn)椤靶奶粑E?！?/strong>。事故發(fā)生后，保險(xiǎn)公司依據(jù)保單安排了遺體送返及火化服務(wù)，相關(guān)服務(wù)提供方出具了費(fèi)用明細(xì)。

對(duì)于保險(xiǎn)賠付

劉先生的受益人與保險(xiǎn)公司

產(chǎn)生爭(zhēng)議

原告認(rèn)為劉先生系溺水導(dǎo)致意外身故，并提供了事發(fā)前后的錄像、醫(yī)學(xué)專家證言及學(xué)術(shù)文獻(xiàn)等材料，擬證明其死因符合溺水特征，主張被告保險(xiǎn)公司應(yīng)依約賠付意外傷害保險(xiǎn)金80萬(wàn)元及實(shí)際產(chǎn)生的遺體送返服務(wù)費(fèi)用4.91萬(wàn)元。

被告保險(xiǎn)公司辯稱，根據(jù)警方材料記載的死亡原因“心肺停搏”及無(wú)明顯外傷的情況，劉先生身故不符合保險(xiǎn)合同約定的“意外傷害”定義，且保險(xiǎn)公司委托的公估機(jī)構(gòu)出具調(diào)查報(bào)告認(rèn)為，結(jié)合事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境（淺水區(qū)、有防護(hù)）、劉先生本人水性良好、事故過(guò)程短暫以及官方死亡證明等，判斷其死因更符合保單約定的“突發(fā)急性病”（如猝死）導(dǎo)致的身故，而非外來(lái)的意外傷害。由于遺體送返服務(wù)的賠付同樣以意外傷害事故為前提，故保險(xiǎn)公司拒絕承擔(dān)原告主張的意外傷害保險(xiǎn)責(zé)任及相關(guān)服務(wù)費(fèi)用，僅同意依據(jù)附加險(xiǎn)承擔(dān)10萬(wàn)元急性病身故保險(xiǎn)金。

海淀區(qū)人民法院經(jīng)審理后認(rèn)為

本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)在于

劉先生是否屬于意外身故

根據(jù)保險(xiǎn)條款，“意外傷害”指以外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到的傷害。

綜合在案證據(jù)，劉先生在事故前身體狀態(tài)良好，無(wú)相關(guān)疾病就診記錄。其在海水浮潛時(shí)身亡，具有突發(fā)性、外來(lái)性，符合“意外傷害”中非本意、突發(fā)、外來(lái)的要素。猝死的成因復(fù)雜，既可能源于潛在疾病，也可能由非疾病的意外因素誘發(fā)，不能直接等同于疾病死亡。馬爾代夫方面出具的報(bào)告及死亡證明記載的“心肺停搏”“心跳呼吸驟?！眱H為死亡時(shí)的狀況描述，并非具體病因。現(xiàn)有證據(jù)并未載明劉先生存在可能引發(fā)死亡的潛在疾病。保險(xiǎn)公司主張劉先生系因急性?。ㄢ溃┲滤?，但未能提供有效證據(jù)證明劉先生身患具體何種急性病直接導(dǎo)致死亡。

據(jù)此，法院判決保險(xiǎn)公司向受益人支付意外身故保險(xiǎn)金80萬(wàn)元及屬保險(xiǎn)理賠范圍的遺體送返、喪葬費(fèi)用4.91萬(wàn)元。宣判后，保險(xiǎn)公司提起上訴。二審法院維持原判，該判決現(xiàn)已生效。

法官提醒

保險(xiǎn)拒賠不能“一刀切”

本案主審法官表示：

首先，應(yīng)對(duì)保險(xiǎn)合同條款進(jìn)行嚴(yán)格解釋與適用，尤其針對(duì)“非疾病”這一爭(zhēng)議焦點(diǎn)，法院明確指出“猝死”本身并非法律或醫(yī)學(xué)上的明確病因，其背后可能是疾病也可能是其他意外因素，不能簡(jiǎn)單地將猝死結(jié)論直接等同于疾病致死，這要求對(duì)事故原因進(jìn)行更深層次的探查和舉證。

其次，根據(jù)誰(shuí)主張誰(shuí)舉證的原則，受益人已就其主張的意外傷害事故及劉先生無(wú)相關(guān)病史盡到初步證明義務(wù)，保險(xiǎn)公司未能舉證證明其關(guān)于疾病致死的抗辯主張，應(yīng)承擔(dān)舉證不能的不利后果。

主審法官表示，本案體現(xiàn)了對(duì)保險(xiǎn)消費(fèi)者（受益人）合法權(quán)益的合理保護(hù)，同時(shí)警示保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不能僅以“猝死”等概括性結(jié)論或非病因性的死亡狀況描述作為拒賠理由，而應(yīng)基于扎實(shí)的證據(jù)和專業(yè)的判斷進(jìn)行理賠決策，共同促進(jìn)保險(xiǎn)市場(chǎng)的誠(chéng)信與規(guī)范。

去年12月

河北省消費(fèi)者保護(hù)委員會(huì)

發(fā)布保險(xiǎn)合同消費(fèi)評(píng)議結(jié)果

還給出6條避坑指南

一起來(lái)看

01

重大疾病保險(xiǎn)合同

多款重疾險(xiǎn)合同規(guī)定的等待期較長(zhǎng)，部分產(chǎn)品“身故或全殘保險(xiǎn)金”為可選責(zé)任，未選則無(wú)法獲賠。個(gè)別產(chǎn)品對(duì)二次重疾賠付設(shè)年齡限制，存在多種疾病僅賠付其一的隱性分組條款，投保前需仔細(xì)核對(duì)。

02

意外傷害保險(xiǎn)合同

意外險(xiǎn)合同爭(zhēng)議多集中在“意外傷害”定義與免責(zé)情形。部分產(chǎn)品將中暑、猝死列為免責(zé)，易與消費(fèi)者認(rèn)知產(chǎn)生偏差。部分產(chǎn)品保單生效時(shí)間并非即時(shí)，投保至生效期間存在風(fēng)險(xiǎn)。

03

人壽保險(xiǎn)合同

人壽保險(xiǎn)合同的現(xiàn)金價(jià)值與身故賠付規(guī)則需重點(diǎn)關(guān)注。部分產(chǎn)品稱猶豫期后退?？赡軙?huì)有損失，實(shí)際此時(shí)退保僅退現(xiàn)金價(jià)值，通常低于已交保費(fèi)。個(gè)別產(chǎn)品猝死保險(xiǎn)金、交通意外額外保險(xiǎn)金有年齡和場(chǎng)景限制，要按需選擇。

04

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)合同

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的“保證續(xù)?！辈⒎恰盁o(wú)條件續(xù)保”，部分產(chǎn)品存在“保費(fèi)未按時(shí)繳納”“賠付金額達(dá)限額”等終止情形。此外，多款產(chǎn)品未明確免賠額計(jì)算細(xì)節(jié)，有些產(chǎn)品的免賠額規(guī)則復(fù)雜，容易引發(fā)理賠爭(zhēng)議。

05

商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)合同

部分商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)合同存在領(lǐng)取限制與資金損失風(fēng)險(xiǎn)。個(gè)別產(chǎn)品生存保險(xiǎn)金領(lǐng)取有雙重限制，領(lǐng)取方式選定后變更次數(shù)有限；個(gè)別產(chǎn)品保單貸款利率未明確參考標(biāo)準(zhǔn)，僅約定“按協(xié)議執(zhí)行”，存在利率不確定性。

06

儲(chǔ)蓄型保險(xiǎn)合同

部分儲(chǔ)蓄型保險(xiǎn)產(chǎn)品的紅利并不保證，且未披露其歷史分紅實(shí)現(xiàn)率。此外，個(gè)別產(chǎn)品的身故保險(xiǎn)金按年齡分段賠付，高齡人群投保時(shí)需要仔細(xì)測(cè)算，評(píng)估是否劃算。

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