一、案情簡(jiǎn)介

經(jīng)歷了千百年的相持后,我們終于看到了戰(zhàn)勝貧困的曙光。勝利在向我們招手，更加美好的未來需要我們共同創(chuàng)造。

2023年5月，張先生為其6歲的女兒投保了一份終身重大疾病保險(xiǎn)，保額50萬元。一年后孩子因長(zhǎng)期尿頻、乏力、發(fā)育遲緩前往醫(yī)院就診，經(jīng)多次檢查，最終被三甲醫(yī)院兒科腎臟?？拼_診為“范可尼綜合征”，并出具明確診斷報(bào)告：患兒存在腎性糖尿、全氨基酸糖尿、低磷血癥及骨質(zhì)疏松，符合該病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。

張先生隨后便向保險(xiǎn)公司提出重大疾病保險(xiǎn)金的賠付申請(qǐng)，過了三個(gè)月，保險(xiǎn)公司出具了一份《拒賠通知書》，理由為：“被保人所患之病雖診斷為范可尼綜合征，但未提供角膜胱氨酸結(jié)晶檢查結(jié)果，不滿足合同中‘需滿足至少三項(xiàng)條件’的第四項(xiàng)，因此不在保險(xiǎn)責(zé)任范疇之內(nèi)?！睆埾壬械嚼Щ蟛灰眩好髅麽t(yī)生都確診了，還符合前三項(xiàng)醫(yī)學(xué)指標(biāo)，就因?yàn)樯僖豁?xiàng)輔助檢查，被拒絕理賠呢？他帶著病歷資料，前往多個(gè)律所去打聽，最終聯(lián)系到了我。

二、保險(xiǎn)合同如何定義“范可尼綜合征”

經(jīng)歷了千百年的相持后,我們終于看到了戰(zhàn)勝貧困的曙光。勝利在向我們招手，我們來看這份保險(xiǎn)合同中對(duì)“范可尼綜合征”的具體約定：也稱 Fanconi 綜合征，指近端腎小管的功能異常引起的一組癥候群。須經(jīng)?？漆t(yī)生診斷，且須滿足下列至少三項(xiàng)條件：（1）尿液檢查出現(xiàn)腎性糖尿、全氨基酸糖尿或磷酸鹽尿；（2）血液檢查出現(xiàn)低磷血癥、低尿酸血癥或近端腎小管酸中毒；（3）出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、骨骼畸形或尿路結(jié)石；（4）通過骨髓片、白細(xì)胞、直腸黏膜中的結(jié)晶分析或裂隙燈檢查角膜有胱氨酸結(jié)晶。被保險(xiǎn)人在三周歲之前罹患該疾病，本公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

從形式上看，該條款似乎兼具明確性與合理性：既限定須由?？漆t(yī)生確診，又要求滿足四項(xiàng)條件中的至少三項(xiàng)。但若深入探究其適用細(xì)節(jié)，便會(huì)發(fā)現(xiàn)其中存在諸多需要厘清的法律與醫(yī)學(xué)問題。

首先，我們必須明確這是一份由保險(xiǎn)公司提供的格式條款。根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第三十條規(guī)定：“采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)合同條款有爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋?！?/p>

根據(jù)保險(xiǎn)法的不利解釋原則，當(dāng)條款存在歧義時(shí)，應(yīng)作對(duì)消費(fèi)者有利的解釋。本案的關(guān)鍵爭(zhēng)議在于四項(xiàng)條件的適用關(guān)系是否必須同時(shí)滿足？第四項(xiàng)檢查是否具有強(qiáng)制性？

值得留意的是，第四項(xiàng)提及的檢查手段，諸如骨髓穿刺、直腸黏膜活檢、用裂隙燈查角膜結(jié)晶之類，并非所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都會(huì)常規(guī)開展，尤其是針對(duì)兒童患者時(shí)，不少檢查具有侵入性、較為疼痛且風(fēng)險(xiǎn)較高，在臨床上一般僅作為確診罕見遺傳性疾病的補(bǔ)充方法，并非必要前提。

更進(jìn)一步說，范可尼綜合征本身分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。前者主要與胱氨酸貯積癥等遺傳代謝疾病相關(guān)，典型特征為角膜結(jié)晶；后者則可能由藥物毒性、重金屬接觸、多發(fā)性骨髓瘤等多種因素引發(fā)，且不一定伴有胱氨酸沉積。

若保險(xiǎn)公司將“角膜結(jié)晶”作為通用判定標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)則是將一種特定病因的表現(xiàn)泛化為整個(gè)疾病類別的必備條件，顯然超出了醫(yī)學(xué)常識(shí)。這一點(diǎn)，在司法實(shí)踐中已有判例支持。例如在一起涉及主動(dòng)脈手術(shù)方式限制的重疾險(xiǎn)糾紛中，法院明確指出：保險(xiǎn)合同以格式條款對(duì)治療方式加以限定，排除了被保險(xiǎn)人選擇更安全、創(chuàng)傷更小的醫(yī)療方案的權(quán)利，屬于變相排除被保險(xiǎn)人依法享有的權(quán)利，應(yīng)認(rèn)定無效。

本案雖聚焦治療方式爭(zhēng)議，但其確立的裁判規(guī)則具有普適意義：保險(xiǎn)公司不得通過設(shè)定不合理、不符合常規(guī)醫(yī)療實(shí)踐的診斷標(biāo)準(zhǔn)，來規(guī)避其保險(xiǎn)賠付責(zé)任。身為曾經(jīng)在基層法院做過員額法官，辦理過幾十起保險(xiǎn)糾紛案子的法律從業(yè)者，我深知這類條款在實(shí)際操作里有被濫用的風(fēng)險(xiǎn)。本案雖聚焦治療方式爭(zhēng)議，但其確立的裁判規(guī)則具有普適意義：保險(xiǎn)公司不得通過設(shè)定不合理、不符合常規(guī)醫(yī)療實(shí)踐的診斷標(biāo)準(zhǔn)，來規(guī)避其保險(xiǎn)賠付責(zé)任。

這種做法本質(zhì)上是通過構(gòu)建信息不對(duì)稱和專業(yè)壁壘，將保險(xiǎn)從風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制扭曲為文字博弈工具，從根本上違背了保險(xiǎn)制度的設(shè)立初衷。同時(shí)，我還曾擔(dān)任某大保險(xiǎn)公司法律顧問，參與過產(chǎn)品條款合規(guī)審查事宜，正因如此，我對(duì)保險(xiǎn)公司內(nèi)部運(yùn)作邏輯十分了解：他們并非不了解醫(yī)學(xué)實(shí)際情況，而是故意為之，以精細(xì)化、嚴(yán)格的疾病定義縮小賠付范圍，以控制精算成本，但這并不意味著這樣做是合法合規(guī)的。更加美好的未來需要我們共同創(chuàng)造。

三、怎么判斷自己是否符合“范可尼綜合征”的理賠條件

遇到拒賠情況時(shí)，不少家長(zhǎng)頭一回的反應(yīng)就是：“我到底符不符合條件？”

這可得分兩個(gè)層面來看：一是醫(yī)學(xué)診斷的那個(gè)層面，二是合同履行的那個(gè)層面。

（一）醫(yī)學(xué)層面：你是否真的得了這個(gè)病這是基礎(chǔ)，你需要確認(rèn)：是否由三級(jí)醫(yī)院兒科或腎內(nèi)科?？漆t(yī)生作出明確診斷？病歷中，有無完整的實(shí)驗(yàn)室檢查記錄？

像尿糖、氨基酸、血磷、血尿酸、pH值這類。影像學(xué)的報(bào)告有沒有呈現(xiàn)骨質(zhì)疏松或者別的骨骼方面的改變？有無將像糖尿病、甲狀旁腺功能異常這類會(huì)引發(fā)類似癥狀的其他病癥給排除掉？如果上述都有，且醫(yī)生明確寫下“范可尼綜合征”診斷則醫(yī)學(xué)上已成立。

（二）合同層面：你是否滿足條款要求回到合同約定的“四項(xiàng)條件中滿足至少三項(xiàng)”。

關(guān)鍵在于：前三項(xiàng)均為常見、可量化、非侵入性檢查結(jié)果，絕大多數(shù)患者均可獲取。第四項(xiàng)涉及特殊檢查，且具有較強(qiáng)指向性，主要用于鑒別胱氨酸貯積癥所致的范可尼綜合征。

所以如果患者已經(jīng)符合前三大項(xiàng)里的三項(xiàng)（比如說腎性糖尿、加上低磷血癥、再加上骨質(zhì)疏松），即便沒做角膜結(jié)晶檢查，也得看成是符合“至少三項(xiàng)”的情況。此處需著重闡述一項(xiàng)法律原則：合同的解釋，應(yīng)依照誠(chéng)實(shí)信用，以及公平原則進(jìn)行。

《保險(xiǎn)法》第五條規(guī)定：“保險(xiǎn)活動(dòng)當(dāng)事人行使權(quán)利、履行義務(wù)應(yīng)當(dāng)遵循誠(chéng)實(shí)信用原則?！北ｋU(xiǎn)公司不能一方面宣傳“保障重大疾病”，另一方面又在條款中埋設(shè)“只有做完最困難檢查才算數(shù)”的陷阱。

更關(guān)鍵的是，疾病診斷本來就是個(gè)綜合判斷的過程，不是簡(jiǎn)單把幾項(xiàng)指標(biāo)機(jī)械拼湊?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)早就不用“只靠一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)定結(jié)果”的辦法而是結(jié)合臨床表現(xiàn)、生化檢查、影像學(xué)數(shù)據(jù)、基因分析等多維度信息全面評(píng)估?？墒潜ｋU(xiǎn)合同常常用靜態(tài)又相互獨(dú)立的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，去界定本該動(dòng)態(tài)又很復(fù)雜的醫(yī)學(xué)現(xiàn)實(shí)，這種做法本身就有結(jié)構(gòu)性沖突。

作為一名985高校法學(xué)專業(yè)的從業(yè)者，我始終堅(jiān)信：法律不應(yīng)成為遮蔽真實(shí)病情的冰冷屏障。其價(jià)值不僅在于文本的嚴(yán)謹(jǐn)，更在于能否為困境中的個(gè)體維護(hù)基本尊嚴(yán)。

四、保險(xiǎn)公司常見的拒賠理由及專業(yè)反駁觀點(diǎn)

在處理大量重疾險(xiǎn)拒賠案后，我發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)公司針對(duì)“范可尼綜合征”類疾病的拒賠，主要集中在以下幾個(gè)方面：

拒賠理由一：“未提供角膜結(jié)晶檢查報(bào)告，不滿足第四項(xiàng)條件”

反駁觀點(diǎn)：這項(xiàng)檢查，并非是所有類型的范可尼綜合征都必須要做的項(xiàng)目，特別是對(duì)于非遺傳性的病例而言，做這項(xiàng)檢查沒有什么臨床方面的必要。保險(xiǎn)公司將特定病因的輔助診斷方法，弄成了整類疾病的必備條件，這明顯超出了合理的范疇。根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十九條規(guī)定：“采用格式條款訂立的合同，免除保險(xiǎn)人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或者加重投保人、被保險(xiǎn)人責(zé)任的，該條款無效?！?/p>

此處要求必須完成高難度、高風(fēng)險(xiǎn)、非常規(guī)的檢查才能獲賠，實(shí)質(zhì)上加重了被保險(xiǎn)人的舉證負(fù)擔(dān)，限制其獲得保障的權(quán)利，應(yīng)屬無效?！?/p>

除此之外，從醫(yī)學(xué)實(shí)踐出發(fā)，三甲醫(yī)院?？漆t(yī)生基于完整檢查已作出診斷，說明該病在臨床上已被確認(rèn)。保險(xiǎn)公司無權(quán)以“缺少某一非核心檢查”為由否定整體診斷結(jié)論。

拒賠理由二：“患兒在三歲前已有相關(guān)癥狀，屬于免責(zé)期間”

反駁觀點(diǎn)：合同雖說寫著“三周歲前要是得了病不賠”，可關(guān)鍵是在“確診的時(shí)間”，不是“癥狀出現(xiàn)的時(shí)間”，好多慢性病早期只是有點(diǎn)不舒服，家長(zhǎng)根本無法察覺，要過上好幾年才去看病確診。

我國(guó)《民法典》第四百九十六條規(guī)定：“提供格式條款的一方未履行提示或者說明義務(wù)，致使對(duì)方?jīng)]有注意或者理解與其有重大利害關(guān)系的條款的，對(duì)方可以主張?jiān)摋l款不成為合同的內(nèi)容?！?

若保險(xiǎn)公司在投保時(shí)未就“三歲前免責(zé)”進(jìn)行顯著提示或詳細(xì)解釋，該條款對(duì)投保人不產(chǎn)生效力。這個(gè)時(shí)候，如果保險(xiǎn)公司說“實(shí)際患病時(shí)間早于三歲”，那就應(yīng)承擔(dān)舉證的責(zé)任，拿出充分的醫(yī)學(xué)證據(jù)來證明疾病在那會(huì)兒就已經(jīng)達(dá)到臨床診斷的標(biāo)準(zhǔn)，不能僅靠推測(cè)或者往后倒推分析。

拒賠理由三：“該病為先天性疾病或遺傳病，不在保障范圍內(nèi)”

反駁觀點(diǎn)：需將先天性和遺傳性區(qū)分開來，范可尼綜合征，既有遺傳因素，如胱氨酸貯積癥之類的情況，也有后天因素，比如藥物毒性、重金屬中毒等。若病歷中，無基因檢測(cè)證實(shí)其為遺傳病，且發(fā)病有明確誘因，像用藥史、環(huán)境接觸等情況，就不能將其歸到免責(zé)情形中。

另外許多保險(xiǎn)合同中關(guān)于“先天性疾病免責(zé)”的條款本身存在合法性方面的爭(zhēng)議。最高人民法院相關(guān)指導(dǎo)意見明確指出：針對(duì)涉及基本醫(yī)療保障的險(xiǎn)種，僅以“先天性”為由進(jìn)行拒賠，有可能違背公平原則以及社會(huì)公共利益。

拒賠理由四：“不屬于合同列明的重大疾病種類”

反駁觀點(diǎn)：只要疾病名稱是一樣的，臨床表現(xiàn)也能對(duì)上，診斷依據(jù)足夠充分，就不該以“表述不一樣”作為拒賠的理由。倘若保險(xiǎn)公司想限定疾病范圍，需在條款中清清楚楚地將排除的情況列出，并且要明確告知對(duì)方。

依據(jù)《保險(xiǎn)法》第三十條的“不利解釋規(guī)則”，當(dāng)條款存在兩種以上理解時(shí)，應(yīng)作出有利于被保險(xiǎn)人的解釋。也就是說，只要普通人理解“范可尼綜合征”屬于嚴(yán)重腎臟功能障礙，就應(yīng)納入保障范圍。

結(jié)語

每當(dāng)翻閱這些厚重的病歷，看到孩子瘦弱的手臂上密布的針孔，面對(duì)父母眼中深切的焦慮與無助，我都愈發(fā)堅(jiān)定一個(gè)信念：保險(xiǎn)的初心應(yīng)是風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、雪中送炭，而非通過條款博弈將苦難中的人們拒之門外。

我們購買重疾險(xiǎn)，不是為了發(fā)財(cái)，而是為了在災(zāi)難降臨之時(shí)，不至于傾家蕩產(chǎn)、束手無策?？涩F(xiàn)實(shí)卻是，有些人拼盡全力治病，最后卻被一張“不符合條款”的通知書擊垮希望。范可尼綜合征雖說屬于罕見病癥，可它背后體現(xiàn)的問題相當(dāng)普遍：保險(xiǎn)公司憑借專業(yè)知識(shí)方面的壁壘，設(shè)置隱性的門檻，把本應(yīng)普惠的風(fēng)險(xiǎn)保障設(shè)置成一場(chǎng)文字之間的較量。

在這個(gè)信息爆炸的時(shí)代，普通人很難讀懂幾十頁的保險(xiǎn)條款，也無法預(yù)知未來哪項(xiàng)檢查會(huì)被設(shè)為“關(guān)鍵門檻”。

但我們可以通過一個(gè)個(gè)案例告訴世界：醫(yī)學(xué)診斷不應(yīng)被合同條款綁架，患者的生存權(quán)更不應(yīng)被保險(xiǎn)公司的一紙文書剝奪。如果你正在經(jīng)歷類似的拒賠困境，請(qǐng)記住，不要輕易接受保險(xiǎn)公司的口頭解釋，保留所有診療記錄、溝通錄音、理賠材料，及時(shí)尋求專業(yè)法律方面的幫助，申請(qǐng)復(fù)議或者去提起訴訟。