圖源：Unsplash / Toa Heftiba

撰文｜李想俁

一如安定醫(yī)院精神科主任醫(yī)師姜濤的微信名“心靈訪客”，從共情到診療，對患者內(nèi)心既能入乎其中、又能出乎其外的“來訪”，正是他從痛苦至希望的擺渡方式。

“這大概就是精神科醫(yī)生存在的意義：我們既是神經(jīng)遞質的調(diào)校師，也是某種意義上的傳譯者，把生化指標翻譯成人話，把患者的呻吟轉譯成醫(yī)學編碼。就像此刻我寫下這些文字，試圖在科學與苦難之間搭一座小小的橋，讓那些痛苦被看見、被丈量、被救贖?！苯獫谄湫聲栋捕ù诵模何耶斁窨漆t(yī)生的12000天》中這樣寫道。

01 疫情“物理隔絕”后，未成年人就診井噴

知識分子：在您三十多年的觀察、了解中，中國人的精神疾病譜系有哪些變化？特別是青少年的疾病譜有哪些演變趨勢？

姜濤：精神科現(xiàn)在還是九大類疾病，比如分裂癥譜系、心境障礙、強迫癥等，現(xiàn)在童年、老年的相關問題可能分得更細了。診斷沒有什么太大的變化，但每個譜系里疾病的分類比較多一些，比我們90年代剛工作時要細化很多。當時還是國內(nèi)精神醫(yī)學相對起步的階段，沒有什么手段，治療方法很簡單，除了基本藥物治療外，還有話療、看護。從2014年以后開始，青少年確診陸續(xù)越來越多了，那時實際上有很多不上學的小孩，但沒有像現(xiàn)在這么多，時稱“學?？謶职Y”。

而真正的高峰在2023年疫情結束以后，封閉在家兩年多突然上學的這些孩子，像井噴似的一下就出來了。

知識分子：青少年和兒童的心理問題有什么特點？

姜濤：青少年主要是情緒不穩(wěn)定，尤其是從十一二歲青春期開始以后，情緒不太穩(wěn)定，因為激素在不停地調(diào)整，逐漸在上升到成年人的水平，即第二性征的變化。在逐漸完成過渡的過程中，激素就像催化劑一樣，對大腦皮層中很多神經(jīng)細胞的代謝、運轉做功很重，所以情緒波動明顯。無論男孩、女孩都是如此。此外，這個年齡段的孩子生物鐘不穩(wěn)定，特別容易作息紊亂，稍微有點影響就會睡眠混亂，這些都造成情緒不穩(wěn)定的推手，也是出現(xiàn)情緒問題危險因素。

這時如果外界壓力太大，孩子自身缺乏穩(wěn)定的性格，處理問題能力欠缺，加之沒有很好的歷練，挫敗感較強、抗壓能力較弱，就容易出現(xiàn)抑郁、焦慮的問題。人的神經(jīng)發(fā)育和生理激素水平在這個年齡段是比較不穩(wěn)定的，甚至不需要特別重大事件的創(chuàng)傷，比如轉學、搬家、被霸凌等都是可能導致心理問題的外界因素。

知識分子：疫情三年，幾乎每一個學齡的青少年都經(jīng)歷了網(wǎng)課，這也需要長時間使用電腦手機和移動互聯(lián)網(wǎng)。這段時間對于青少年或兒童在心理和情緒上產(chǎn)生了哪些影響？

姜濤：一方面，疫情的物理隔離使孩子接觸外部世界的機會太大減少，基本封閉在家里，所以無論是心理和生理都會受到影響。比如點外賣、熬夜導致作息不規(guī)律，就會對生理過程造成影響。而最受影響的還是社交，這些孩子可能有大把的時間都用在刷抖音、玩網(wǎng)絡游戲，而忽略了和真實世界中同齡人、非同齡人，包括喜歡的人、不喜歡的人之間的交往過程，這對他們交往能力的損傷比較大。

知識分子：作為家長，如何在早期識別青少年和兒童的心理問題？

姜濤：很多家長都不是專業(yè)人士，有時候分不清青春期的躁動、迷茫、不穩(wěn)定和真正疾病之間的差別。事實上，每個人在青春期都會有波動，脾氣不穩(wěn)定，但一般是間斷性的、時間不會持續(xù)太長，而且不會因青春期激素水平不穩(wěn)定就不上學、出現(xiàn)一些沖動行為，最多是可接受范圍的暴躁。但如果形成疾病，孩子的攻擊性會很強、持續(xù)時間久，且功能喪失比較明顯，即交往能力下降，學習能力下降以及適應環(huán)境能力下降，這就容易區(qū)分了。

知識分子：上海市精神衛(wèi)生中心的兒童精神科門診量從2006年到2020年也翻了一番，達到5萬余人。回龍觀醫(yī)院的數(shù)據(jù)顯示，2023年門診接診18歲以下患者達到了17.92%，而在2015年這一數(shù)字還在4%以下。在住院患者中，近9年未成年人占比呈現(xiàn)明顯的升高走勢，從2015年的30%到2023年的77.57%。其中，2022年更是曾達到81.95%。這些數(shù)據(jù)反映出的未成年人精神和心理問題日益凸顯，與您的經(jīng)驗觀察是否有重合？

姜濤：非常重合，這個比例已經(jīng)相當很高了。在我自己的經(jīng)歷中，一個正常的出診單元，有1/4到1/3都是未成年人。青少年很少確定診斷，都是過渡階段的診斷，一般是青少年的情緒行為障礙、混合性焦慮、抑郁障礙、對立違抗或品行障礙，還有一些確診的多動、抽動、阿斯伯格。一般與情緒相關的，除非是典型的分裂癥可以確診，其他大多是過渡階段的診斷。

知識分子：青少年和兒童的精神和心理問題主要受哪幾方面因素的影響？

姜濤：一方面是來自家長的過度期待、不當?shù)慕逃绞?，比如有些教育偏頗的家長，在物質生活方面極大豐富，什么都給孩子，但要求孩子必須得滿足自己的學習要求、期望，造成孩子的錯位。這類家長實際在用孩子愛吃的、愛玩的、愛穿的進行控制，讓孩子感覺必須得做家長喜歡的事。所以，有些孩子雖然學習也好，但并不是心甘情愿所希望的、喜歡的。此外，父母感情不好，經(jīng)常打架，比如有的母親可能會在孩子面前咒丈夫、告委屈，這些對孩子都有不好的影響。

人際關系也是非常重要的維度，現(xiàn)在的青少年交往能力相對較弱，大多通過手機和網(wǎng)絡社交，很少在真實世界和同齡人、非同齡人接觸，所以交往能力變?nèi)?，很容易被傷害。比如人家一句話或者一個眼神，就覺得冒犯自己了，也有明明自己不愿意還去討好人家的，或者覺得被無視，這些都是造成回避社交、不敢去學校的原因。

像我的病人里有個小姑娘，一進診室就哭，說自己經(jīng)常被無視。這個小姑娘外形不算出眾，學習成績一般，在重點學校的火箭班里。自己有一種“多她一個不多，少她一個不少”的感覺，老師也不關注，同學也不關心，所以她就很難過。她說一句話也沒人聽，她病了也沒人問。她雖然受不了被無視，但又不知道怎么獲得大家的關注和友誼。

另外一方面是學校氛圍，現(xiàn)在學校的畢業(yè)班都寫著標語、喊口號，這些都是對孩子的影響。其實這些病的孩子如果和陽光的孩子在一起，是可以互相感染的，陽光的孩子會讓他們有信心。只不過現(xiàn)在學校缺乏這種互助互幫的機制。

02 孩子容錯率低，家長困于“期待”

知識分子：相對于成年人，對青少年和兒童的治療方法有何區(qū)別、特點？

姜濤：其實以前無論家長和醫(yī)生，對待用藥還比較謹慎的。一般14 歲以下盡量不用藥，超過14歲才用藥。但現(xiàn)在，家長真是等不及，只要醫(yī)生說這藥能用就用，家長都不考慮別的了。因為太著急了，這些小孩容錯率很低，一年不上學就擔心趕不上，但還勉強能承受，兩年就完了，學校就不要了。所以要盡快讓孩子恢復，再回歸到群體里。在這點上我能理解家長，現(xiàn)在至少12歲以上的孩子用藥較多。在疫情前是輕易不會用藥的，即便醫(yī)生開藥，有些家長也是偷工減料地給孩子吃，個別甚至自己擅自停藥。但疫情后，我發(fā)現(xiàn)家長是真的著急。只要醫(yī)生說這藥能用，甚至要求你就趕緊給用。

知識分子：我看到您書中一個片段寫到，一位學者母親為了不讓自己在頂刊上發(fā)表過論文、拿到牛津數(shù)學系offer的兒子被聯(lián)網(wǎng)記錄，所以一直選擇自費而非醫(yī)保近十年。似乎能力越強、財富越多的父母，通常越無法接受子女的平庸和“不正常”，控制欲和秩序輸出也更強。作為醫(yī)生，您如何看待這種“期待”與焦慮？

姜濤：書中這位母親可能是在那一瞬間認識到了、開始正視這個疾病。很多父母雖然已經(jīng)成功了，但可能也有愿望沒達成，比如沒上985、沒讀研究生、沒做自己喜歡的專業(yè)，就會把這些投射到孩子身上，逼著孩子學。

書中另一個患者是一個學習特別好的小伙子，他母親喜歡中醫(yī)，但自己沒能成為中醫(yī)，就偷著把孩子的高考志愿改成了中醫(yī)。這個小伙子雖然不喜歡，學習仍然特別好，但到最后崩潰了。因為中醫(yī)的博士馬上畢業(yè)就要工作，到了最后階段即將面對現(xiàn)實時，發(fā)現(xiàn)自己還是沒有辦法接受。所以，很多父母的潛意識愿望達成、期待投射到孩子身上，對孩子是很大的傷害。一般這些家長可能都愿意比較，總是理想化或者是目標化，給自己很多壓力，也給別人很多壓力。

03 醫(yī)院心理咨詢供不應求

知識分子：作為一位精神醫(yī)學背景出身的醫(yī)生，您怎樣看待心理咨詢、心理治療在不同類型精神、心理疾病治療中扮演的角色和作用？怎么理解藥物和心理治療的關系？

姜濤：一般會認為先用一段時間藥物，患者到達平臺期情緒基本穩(wěn)定后，再去做咨詢。但是現(xiàn)實是好的精神專科醫(yī)院心理咨詢往往都約不上，安定的心理咨詢已經(jīng)預約很長時間以后了。在全國來講，正規(guī)的心理咨詢師比大熊貓都寶貴，心理咨詢市場魚龍混雜、以次充好、濫竽充數(shù)的特別多。而醫(yī)院對心理咨詢師的資質要求較高，需要四證合一，收費又相對較低，供給確實不足。

一些有資質的心理咨詢服務機構或許能起到一些補充作用，但我覺得仍然是杯水車薪。另外這些機構可能收費較高，很多人承受不了。從治療的必要性上來講，藥物和心理其實還是應該并重的，但針對青少年一定要選好。青少年、兒童心智不是特別成熟，有些心理治療不一定能接受，現(xiàn)在一般只做人際關系和家庭關系的心理治療。

心理咨詢和心理治療其實很重要，對于有些性格問題或者簡單、較輕的心理問題，甚至有些精神病的問題，輕度的抑郁、焦慮都是有效果的。而且可以對作為重性病人在康復階段很好的彌補，促進社會修復、心理修復和人格修復。但這兩者又不同，單靠心理咨詢和治療解決不了重性精神病，這部分還是要靠藥物來調(diào)整。

知識分子：從醫(yī)院的角度，其目前能提供的心理咨詢資源還是相當有限的。這方面擴容的可能性大嗎？

姜濤：心理咨詢相關人才的培養(yǎng)周期相對較長，對專業(yè)能力要求也更高。據(jù)我觀察，近年來高校培養(yǎng)的心理學相關的人才在逐步增加，但畢業(yè)生去向多元，不少會選擇社會心理服務機構等。

醫(yī)療機構對心理人才的需求有專業(yè)性和特殊性，能夠吸納的人才規(guī)模有限，相關崗位的發(fā)展體系也在不斷完善中。這些多重因素共同使得醫(yī)院在專業(yè)心理咨詢服務方面，仍然存在比較明顯的缺口。

04 上一代人并非沒有心理問題，只是被生存需求壓制

知識分子：從您書中的描述，以及之前曾接觸的患兒家長，控制欲強、甚至有一些強迫傾向。有些時候，我們看到一個孩子患上了心理疾病，可能往往是所在的家庭系統(tǒng)出了問題。在您的了解中，是否存在未成年人與家長共病的情況？如有，孩子的治療過程是否也是對家長的一種治療？

姜濤：一些不恰當?shù)墓芙谭绞胶透深A模式，違背了青少年心理和生理的發(fā)育規(guī)律。經(jīng)常出現(xiàn)過度矯正，自然也會矯枉過正，如母親可能對孩子一些行為的糾正過于嚴苛，像父親要么就徹底不管、缺失，只給錢給物，其他都不管；要么就是封建家長制式的“什么都得聽老子的”，這些情況都對孩子有明顯的傷害。有的父母還沒達到臨床確診的程度，有的則是已經(jīng)達到，但拒絕就醫(yī)。后者或許知道自己有問題，只是不愿意承認而已，但也會改變自己的行為方式。

我有一個患者是強迫癥的小男孩，每次就診時，他父親會把我診室的桌子收拾得特別干凈，電腦擺得非常正、擦干凈。父親就是強迫癥，這孩子能不發(fā)病嗎？這位父親說，自己也知道有問題，但控制不住，一看見亂就受不了，必須收拾整潔。

解決家長持續(xù)影響的方式有兩種，一是物理分離，即家長和孩子隔離開，否則家長也要服藥治療。前面這位強迫癥的父親最后也選擇了服藥，我接診的一些母親帶孩子來看病的組合，慢慢地母親也開始吃藥了。

知識分子：怎樣看待患兒父母這一代人的精神癥候？

姜濤：上一代人的青春期也沒有過好，只不過沒有發(fā)病而已，或者說當時的情況沒達到發(fā)病的閾值。比如我們剛畢業(yè)是1992年、1993年，經(jīng)濟水平一般。雖然不至于吃了上頓沒下頓，但也還在為生存所奔波，所以那時的關注度不在心理需求上。人的需求層次是有壓制的，要先保證吃好、喝好、穿好，那么剩下的情感價值、情感需求就再說了。所以那一代人很少有這方面的問題，等到80后出生的人，這種情緒價值可能就有體現(xiàn)了，情緒的問題逐漸就比較多了，到90后、00年后就越來越多了。因為物質已經(jīng)比較豐富，人會希望被證明、被滿足、被重視。

05 雌孕激素對女性情緒的影響貫穿終身

知識分子：安定醫(yī)院的調(diào)查結果顯示，女生整體上面臨的心理風險更高。在被判有心理異常風險的學生中，女生占61.15%，男生46.64%。在“極高風險”組里，女生人數(shù)約是男生的2.6倍；在“高風險”組，女生也比男生多出不少。在初中階段，女生的自傷報告甚至已超過男生。從您接觸到的未成年患者中，是否女性占比更大？女性的心理疾病有哪些共性成因或特點？

姜濤：確實是女生來就診、面診更多，男孩和女孩面診的比例可能1:3。這可能和女性的雌激素水平有關，女孩的雌孕激素水平可能到20歲才穩(wěn)定。而雌孕激素水平對女性的情感表達、情感指數(shù)影響非常大。雌孕激素穩(wěn)定時，有巨大的保護作用；如果水平來回波動，對情緒則有很大影響，而且時間跨度貫穿青春期、孕期和更年期。

知識分子：國外針對精神類疾病患者有一些在醫(yī)院與社會的“緩沖帶”，比如社區(qū)康復機構。這類機構在國內(nèi)還相對較少，很多病人出院后就要直接回歸社會，這樣是否會造成一些問題？

姜濤：其實在不少地方，精神衛(wèi)生服務已經(jīng)形成了“小住院、大社區(qū)”的模式：患者病情穩(wěn)定后，就可以轉到社區(qū)康復機構，由精神科醫(yī)生、心理工作者、社工和志愿者共同提供持續(xù)支持。患者可以在康復機構里規(guī)律生活、接受訓練，有的可以白天參與、晚上回家，既能鞏固治療效果，也能逐步適應社會。

06 老人是脆弱的另一端

知識分子：從目前書中呈現(xiàn)的內(nèi)容來看，您對老年人精神疾病的著墨是相對少的。從輿論角度，老年人又是難以為自己發(fā)聲、容易被遮蔽的群體。目前中國老年人心理和精神疾病的現(xiàn)狀如何？

姜濤：老年人主要的問題是被忽視、孤單、寂寞，缺乏陪伴。此外，出現(xiàn)心理問題的老年人普遍缺乏興趣愛好，獨立生活能力比較差。不論男女，老年人的依賴性很強，很難承受喪失，兒女也好，配偶也好，包括家庭其他成員也好，哪怕是自己的社會、情緒支持系統(tǒng)中有一根小的支柱倒了都不行。

從青少年說到老人，人一生的兩端其實都是比較脆弱的，小孩是受關注更多，但有時候存在矯枉過正的現(xiàn)象，老年人則大多是被忽視。其實老年人的問題也很多，一方面是合并了很多軀體疾病。另一方面，老年最大的問題還是老年焦慮、抑郁，然后才是阿爾茲海默癥等。我的感覺是無論到綜合醫(yī)院還是精神?？疲簧僮优畮Ю夏耆诉B續(xù)看三次病就煩了，一些不好聽的話甩出來，老年人就受不了。因為到大城市看病還是比較難的，一去一天特別累，而且還不一定能看好，普通家庭的老年人看病是非常痛苦的經(jīng)歷。

十幾年前，我下鄉(xiāng)到北京近郊坐診，有位老大爺感覺自己渾身不舒服，因為對心理一點都不了解，到處檢查。當時很多檢查還是自費，最后賣了兩套房都沒看好，最后是精神科一毛七一盒的藥治好的。

知識分子：不少精神和心理疾病患者乃至家屬，在就診之初就會擔心藥物的副作用和依賴性。從精神類藥物的迭代角度，您怎么看待這種擔憂？

姜濤：其實現(xiàn)在很多新型的藥物，國內(nèi)同步發(fā)展得很快，逐漸與國外是接軌。世界上有什么先進的藥，在國內(nèi)可能不會超過半年也能用上。另外在藥物使用過程當中，有嚴格的指南，醫(yī)生必須按照指南使用，所以一般不會有太大風險?？赡苡行┘议L把精神科用藥和成癮藥物混為一談，后者是第一類和第二類精神藥品。精一是不能帶出醫(yī)院的，像安定、佐匹克隆這些精二藥物也是限制的。但其他更多精神類藥物不存在依賴問題，也不存在停不了、戒不掉的問題。

知識分子：作為精神科醫(yī)生，除了本職的診療工作外，有沒有其他和社會的連接？

姜濤：我們院的心理科所有資深的醫(yī)生，都在外面承擔著心理咨詢、心理治療的任務，也會深入到高校去做宣教。在實踐中我也常常感覺到，心理健康工作要真正見效，單靠一兩次講座是不夠的，更需要常態(tài)化、系統(tǒng)化的跟進與支持。學生的心理健康是一個持續(xù)過程，現(xiàn)在一旦出現(xiàn)突發(fā)情況，學校和老師都會非常重視、謹慎。但其實更關鍵的是把日常的心理健康教育、篩查和咨詢做扎實，讓支持體系更平穩(wěn)地發(fā)揮作用。

07 學會發(fā)泄，別把不好的情緒留到明天

知識分子：在從醫(yī)的30多年中，您自己有沒有遇到過情緒上困境？

姜濤：剛開始做醫(yī)生，面對患者可能是一種自覺的情緒代入，有時候共情可能比較深入，然后出不來。但后來看的病人特別多了，得到一些技術上的訓練，會有更好的防范壁壘，共情的跳進跳出更熟練，情感的穩(wěn)定性更好，不再會被病人帶著走。醫(yī)生需要去共情時，一定要共情；需要從負面情緒中跳出時，就能趕緊跳出來。

知識分子：對于那些有抑郁焦慮情緒，但還沒達到疾病程度的人們，您有哪些建議？

姜濤：首先建議可以自學一些簡單的心理學知識，提高認知和自我覺察能力。其次，情緒要隨時去宣泄，比如，遇到困難的人直接去大喊兩句，砸?guī)紫?，把情緒發(fā)出來就管用。所有不好的情緒別留到明天，今天就全部消化。中國傳統(tǒng)的儒家文化教人藏拙隱忍，不愿暴露自己的弱點，這可能是不利于心理健康的。此外，作息要規(guī)律，合理鍛煉。

知識分子：有時候我們會看到一些對心理、精神疾病患者甚至是康復者不友好的現(xiàn)象，很多患者本人也有病恥感。您在疾病認知和社會氛圍方面有沒有什么建議？

姜濤：城市里90后、95后的年輕人已經(jīng)很大程度上消解了病恥感，我覺得應該算是社會進步的一種體現(xiàn)。但在一些基層和農(nóng)村地區(qū)、年紀較長的群體中，病恥感仍然相對突出。精神疾病、心理疾病和感冒發(fā)燒同樣是正常的疾病，需要正規(guī)治療，也應該被社會接納和理解。

我知道的一個女生住院三個月后回到大學，宿舍的同學聯(lián)名要她搬出去。之前最好的朋友也不再和她做朋友，后來這個女生就自殺了，這就是環(huán)境導致的悲劇。在社會的邊邊角角和一些個體、群體身上還是體現(xiàn)出對精神和心理疾病患者的不接受和排斥，比如患者康復后回到單位不給安排工作，只能長期休假。其實這些人狀態(tài)已經(jīng)完全恢復，但還是被歧視。

知識分子：如果我們有抑郁、焦慮或者雙相的朋友，作為身邊人，應該怎么去面對、幫助？

姜濤：最好的就是陪伴和觀察，盡快引導這些人到正規(guī)醫(yī)院就醫(yī)。不少精神、心理疾病患者在最開始會走彎路，比如看香門、請大仙、跳神，或是找一些旁門左道、民間偏方，參加身心靈修。我有個病人甚至去南美原始森林喝過一種藥，這些都不可取。正確的做法是，一旦發(fā)現(xiàn)身邊人狀態(tài)明顯不對，要想方設法送到醫(yī)院，交給醫(yī)生，交給專業(yè)人士去處理。即便當事人不接受也要把專業(yè)的建議傳遞到位，這是對朋友或家人真正的負責，也是不留遺憾的關心。