一、理賠困境：康復(fù)醫(yī)院的18萬費(fèi)用，保險(xiǎn)公司說“不賠”

客戶陳女士因腦出血行開顱手術(shù)后，遺留右側(cè)肢體偏癱、言語障礙。醫(yī)生建議轉(zhuǎn)入專業(yè)康復(fù)醫(yī)院進(jìn)行系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練，以最大限度恢復(fù)功能。陳女士在某三級(jí)康復(fù)醫(yī)院住院治療3個(gè)月，產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)18萬元。

出院后，陳女士持百萬醫(yī)療險(xiǎn)保單申請(qǐng)理賠。保險(xiǎn)公司審核后出具拒賠通知書，理由為：“合同約定住院醫(yī)療費(fèi)用指‘在醫(yī)院住院期間發(fā)生的合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用’，而康復(fù)醫(yī)院的治療屬于‘康復(fù)訓(xùn)練’，不屬于醫(yī)療行為，故不予賠付?！?/p>

二、澤良策略：以“醫(yī)療必需”和“康復(fù)醫(yī)學(xué)的專業(yè)性”突破

澤良律師接受委托后，并未被“康復(fù)”二字的表面含義所困，而是從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診療體系和保險(xiǎn)條款的合理解釋出發(fā)。

核心論點(diǎn)：康復(fù)治療是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的有機(jī)組成部分。

澤良律師向法庭闡明：世界衛(wèi)生組織將“康復(fù)”定義為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)四大支柱之一（預(yù)防、治療、康復(fù)、保?。?。腦卒中、腦外傷等重大疾病后，康復(fù)治療絕非“可選項(xiàng)”，而是決定患者能否回歸家庭、回歸社會(huì)的關(guān)鍵治療環(huán)節(jié)。將康復(fù)治療排除在醫(yī)療險(xiǎn)保障范圍之外，不符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)知，也違背了醫(yī)療險(xiǎn)“補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)用損失”的根本目的。

醫(yī)學(xué)證據(jù)支撐：康復(fù)治療的“醫(yī)療屬性”。

澤良律師邀請(qǐng)康復(fù)醫(yī)學(xué)專家出具意見：三級(jí)康復(fù)醫(yī)院的治療內(nèi)容包括物理治療、作業(yè)治療、言語治療等，其治療方案由康復(fù)醫(yī)師制定，治療過程需要醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)監(jiān)護(hù)，治療目的是改善患者的生理功能——這與“娛樂性健身”“保健按摩”等非醫(yī)療行為有本質(zhì)區(qū)別。陳女士的康復(fù)治療，屬于醫(yī)囑下的、專業(yè)的、針對(duì)性的醫(yī)療行為。

引入“合理且必要”的法律標(biāo)準(zhǔn)。

澤良律師援引《保險(xiǎn)法司法解釋三》第十九條的精神：保險(xiǎn)公司以醫(yī)療費(fèi)用超出“合理且必要”范圍為由拒賠的，需承擔(dān)舉證責(zé)任。本案中，保險(xiǎn)公司僅以“康復(fù)”二字定性，未提供任何證據(jù)證明陳女士的康復(fù)治療屬于“不合理或不必要”。

三、勝訴結(jié)果：法院認(rèn)定“專業(yè)康復(fù)治療屬于醫(yī)療行為”

法院經(jīng)審理認(rèn)為：現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)已形成獨(dú)立的診療體系，康復(fù)醫(yī)院的治療行為具有明確的醫(yī)療屬性。保險(xiǎn)公司將“康復(fù)”一概排除在醫(yī)療險(xiǎn)保障范圍之外，缺乏醫(yī)學(xué)依據(jù)和法律依據(jù)。最終判決保險(xiǎn)公司全額支付18萬元醫(yī)療費(fèi)用。

康復(fù)治療，是生命的延續(xù)，不是“可選項(xiàng)”。 澤良保險(xiǎn)法團(tuán)隊(duì)善于從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的專業(yè)視角出發(fā)，為客戶打破“康復(fù)不賠”的陳舊認(rèn)知，讓醫(yī)療險(xiǎn)真正覆蓋完整的治療過程。

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