21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者季媛媛 韓利明

大部分猝死，都是心源性心跳驟停導(dǎo)致的。心跳驟停前會(huì)出現(xiàn)室顫反應(yīng)，心室、心房快速而不協(xié)調(diào)地收縮，導(dǎo)致心室無(wú)法向動(dòng)脈泵出血液。發(fā)生室顫后，心臟功能將迅速衰竭，如果沒(méi)有及時(shí)終止室顫，幾分鐘內(nèi)患者可能就會(huì)死亡。

而自動(dòng)體外除顫器（AED），正是終止這一致命性室顫的關(guān)鍵工具。但是，心臟驟停發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)第一目擊者最關(guān)鍵的措施是什么？心肺復(fù)蘇（CPR）和AED使用的要點(diǎn)有哪些？AED在公共場(chǎng)所的普及現(xiàn)狀如何？在“黃金四分鐘”內(nèi)使用AED，能將生存率提升多少？

針對(duì)這些大眾關(guān)注的問(wèn)題，曜影醫(yī)療心血管內(nèi)科朱峰醫(yī)生接受了21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者專(zhuān)訪(fǎng)。

曜影醫(yī)療心血管內(nèi)科朱峰醫(yī)生

猝死高發(fā)，80%源于心臟問(wèn)題

21世紀(jì)：近幾日心內(nèi)科門(mén)診多出現(xiàn)排起長(zhǎng)隊(duì)的情況，從您的臨床觀察或相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來(lái)看，我國(guó)心源性猝死的發(fā)病態(tài)勢(shì)如何？

朱峰：猝死并非新出現(xiàn)的問(wèn)題。就心內(nèi)科而言，每日都會(huì)面臨此類(lèi)問(wèn)題。此前我們進(jìn)行過(guò)統(tǒng)計(jì)，在猝死人群中，約80%與心源性因素相關(guān)，涵蓋心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、肥厚型心肌病、心律失常等病癥；另外20%可能與電解質(zhì)紊亂、腦血管意外有關(guān)。在心源性猝死因素中，最為常見(jiàn)的當(dāng)屬心肌梗死，其發(fā)病率實(shí)則頗高。實(shí)際上，對(duì)我們而言，這并非罕見(jiàn)之事，其發(fā)病率始終居高不下。

21世紀(jì)：在臨床實(shí)踐中，我們應(yīng)如何對(duì)心源性猝死作出界定？目前在診斷環(huán)節(jié)是否依賴(lài)某些檢查手段？

朱峰：經(jīng)觀察可知，約80%的猝死案例為心源性猝死。當(dāng)于急診處遇到有人由救護(hù)車(chē)送來(lái)，情況危急，呈現(xiàn)猝死狀態(tài)時(shí)，無(wú)需進(jìn)行額外檢查，首要反應(yīng)便是致電心內(nèi)科，而心內(nèi)科醫(yī)生往往也是最先抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的。在多數(shù)情況下，無(wú)需進(jìn)行鑒別，因?yàn)榻^大部分猝死皆為心源性。

進(jìn)行心電圖檢查基本能夠明確病因。若ST段顯著抬高，通常可判斷為心?；蛐穆墒С?。更為直觀的情形是，部分心源性猝死發(fā)生在醫(yī)院內(nèi)，患者佩戴著監(jiān)護(hù)儀，醫(yī)生可直接觀察到其發(fā)生室顫、心律失常乃至心跳停止，此類(lèi)診斷更為確切。除心電圖外，較為常用的方法是查看化驗(yàn)指標(biāo)，即進(jìn)行血液檢測(cè)，檢測(cè)項(xiàng)目包括心肌酶、D - 二聚體、ProBNP（心功能指標(biāo)）以及電解質(zhì)等。這些指標(biāo)對(duì)于鑒別猝死原因，尤其是心源性猝死的原因，具有極為重要的意義。

此外，還有一些輔助檢查手段用于判斷是否為心源性猝死。較為常用的如心臟彩超，可用于檢查是否存在心臟破裂；心臟CT、大動(dòng)脈CT（即增強(qiáng)CT），可用于查看是否有夾層或主動(dòng)脈破裂等情況；甚至還可進(jìn)行冠脈造影。相關(guān)檢查種類(lèi)繁多，原則上，大部分檢查工作都屬于心內(nèi)科的范疇。

21世紀(jì)：心電圖在猝死診斷中是極為重要的手段。在心電圖方面，需關(guān)注哪些指標(biāo)，這些指標(biāo)是高危預(yù)警信號(hào)。

朱峰：諸多猝死事件并無(wú)明顯征兆，或者在未發(fā)作時(shí)，心電圖難以檢測(cè)出異常，問(wèn)題隱匿較深。這也正是猝死難以預(yù)防的原因所在。許多人都會(huì)進(jìn)行體檢，體檢項(xiàng)目包含心電圖、化驗(yàn)等多項(xiàng)指標(biāo)，但在未發(fā)病時(shí)，問(wèn)題往往深藏不露。當(dāng)然，仍有一些跡象可循，例如在心電圖檢查中，若發(fā)現(xiàn)明顯的 ST 段改變，如 ST 段壓低，或者出現(xiàn)顯著的心律失常。一旦出現(xiàn)這些心電圖特征，我們便可判斷這些人發(fā)生猝死的概率頗高。

實(shí)際上，有相當(dāng)一部分人群的心電圖顯示正常，無(wú)任何異常跡象，但他們?nèi)詫儆阝赖母呶Ｈ巳骸?/p>

21世紀(jì)：就普通民眾而言，我們亦發(fā)現(xiàn)市場(chǎng)上部分電子手表具備心率監(jiān)測(cè)功能。對(duì)于此類(lèi)電子手表所反饋的信息，普通民眾能否將其作為預(yù)警信號(hào)呢？

朱峰：當(dāng)下，可穿戴設(shè)備頗為流行，不少患者會(huì)將監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)拿給我查看，這些設(shè)備的監(jiān)測(cè)結(jié)果較為準(zhǔn)確。然而，具備監(jiān)測(cè)能力并不意味著能夠正確解讀數(shù)據(jù)，許多人完成監(jiān)測(cè)后，仍需將數(shù)據(jù)發(fā)送給心內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行分析。這是因?yàn)檫@些設(shè)備的監(jiān)測(cè)結(jié)果可能存在誤差，并非完全精準(zhǔn)。

例如，Apple watch可用于房顫篩查，其依據(jù)20秒至30秒的數(shù)據(jù)生成的PDF文件，可能存在一定誤差。作為醫(yī)生，我們十分推薦使用這類(lèi)便攜式設(shè)備，鼓勵(lì)人們主動(dòng)監(jiān)測(cè)并觀察自身心率。若在手表上發(fā)現(xiàn)心律失常的情況，自然需要及時(shí)處理。此類(lèi)可攜帶式設(shè)備具有重要價(jià)值，這也是心內(nèi)科未來(lái)的發(fā)展方向。

猝死搶救成功率不足5%

21世紀(jì)：有一組數(shù)據(jù)表明，80%的心源性猝死發(fā)生于院外。就您的經(jīng)驗(yàn)而言，院外心臟驟停患者的搶救成功率如何？主要會(huì)受哪些因素影響？

朱峰：當(dāng)發(fā)生心源性猝死，即出現(xiàn)心跳驟停需進(jìn)行搶救的情況，患者從院外送來(lái)時(shí)，實(shí)際搶救成功率極低。據(jù)過(guò)往所見(jiàn)數(shù)據(jù)，該成功率應(yīng)低于5%，成功搶救難度極大。存在諸多因素導(dǎo)致這一情況，例如部分猝死案例，即便醫(yī)護(hù)人員爭(zhēng)分奪秒、全力以赴，也未必能挽回患者生命。諸多業(yè)界知名人士在遭遇心源性猝死后，即便采用了最為先進(jìn)有效的搶救方法，最終仍未能成功脫險(xiǎn)，由此可見(jiàn)一斑。心源性猝死的搶救確為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一大難題，院外搶救成功率無(wú)疑極低，即使在院內(nèi)擁有完備醫(yī)療資源與專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)加持，受疾病本身危重特性限制，搶救依舊存在極大醫(yī)學(xué)挑戰(zhàn)，其中存在諸多難點(diǎn)。

21世紀(jì)：當(dāng)發(fā)生心源性猝死，患者倒地時(shí)，作為現(xiàn)場(chǎng)的第一目擊者，是否有一些關(guān)鍵措施可供實(shí)施？

朱峰：主要包含兩部分內(nèi)容，其一為心肺復(fù)蘇，即胸外按壓；其二為AED的使用。當(dāng)然，在此之前更為關(guān)鍵的是呼叫他人協(xié)助，單人進(jìn)行心肺復(fù)蘇時(shí)成功率較低，大聲呼救極為重要，務(wù)必尋求他人幫助。

更為關(guān)鍵的是AED的使用，若沒(méi)有AED實(shí)施電除顫，就無(wú)法使心臟恢復(fù)正常節(jié)律，即便長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行胸外按壓也無(wú)濟(jì)于事。無(wú)論是院內(nèi)還是院外的搶救工作，都遵循“唯快不破”的原則。在整個(gè)急救過(guò)程中，速度越快，搶救的成功率就越高。

AED的使用方法十分簡(jiǎn)便，其操作步驟都清晰地標(biāo)注在設(shè)備上。多數(shù)人不敢使用AED，主要有兩個(gè)原因，一是害怕承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，二是擔(dān)心自己操作不當(dāng)。但實(shí)際上，操作難度并不大。只要敢于嘗試，就已成功了大半。AED越早投入使用，對(duì)患者進(jìn)行復(fù)律和除顫，搶救成功的概率就越高。

21世紀(jì)：近期我們也注意到，在諸如馬拉松等大型群眾性活動(dòng)中，多起突發(fā)性心源性猝死案件令人痛心疾首。針對(duì)此類(lèi)賽事，請(qǐng)問(wèn)您認(rèn)為在醫(yī)療保障方面是否存在有待完善之處？

朱峰：心內(nèi)科針對(duì)運(yùn)動(dòng)有明確的分級(jí)，其中一些運(yùn)動(dòng)被定義為高危運(yùn)動(dòng)。較為常見(jiàn)的高危運(yùn)動(dòng)包括馬拉松、鐵人三項(xiàng)、登山以及攀登珠穆朗瑪峰等。在心內(nèi)科領(lǐng)域，此類(lèi)運(yùn)動(dòng)均被視為高危運(yùn)動(dòng)。

對(duì)于高危運(yùn)動(dòng)而言，預(yù)防工作尤為重要。從理論層面來(lái)看，需要依據(jù)一些檢查結(jié)果來(lái)判定參與者的安全性，例如心臟彩超、平板運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)、心電圖等檢查。理論上，在進(jìn)行高危運(yùn)動(dòng)之前，應(yīng)先完成這些檢查。

當(dāng)然，這些運(yùn)動(dòng)的賽事組織方必然會(huì)有所準(zhǔn)備。據(jù)了解，全程馬拉松賽事均配備了AED，且在許多地區(qū)都有設(shè)置。馬拉松賽事會(huì)招募一些健康跑者，這些跑者持有急救執(zhí)照，具備高級(jí)心肺復(fù)蘇（ACLS）或初級(jí)心肺復(fù)蘇（BLS）技能，若有人突然倒下，大概率身邊會(huì)有人員迅速上前進(jìn)行搶救。

然而，此類(lèi)意外事件難以做到萬(wàn)無(wú)一失。若能進(jìn)一步完善應(yīng)急搶救準(zhǔn)備工作，無(wú)疑更為理想。例如，增加更多持有BLS或ACLS執(zhí)照的專(zhuān)業(yè)人員參與，配備更多的AED，并確保救護(hù)車(chē)隨時(shí)待命，效果會(huì)更佳。

保健品難替代藥物

21世紀(jì)：部分曾出現(xiàn)心律失?；蛐呐K驟停情況的患者，會(huì)植入心臟復(fù)律除顫儀。這種植入式心臟復(fù)律除顫儀是如何發(fā)揮作用的？哪些患者適宜植入？它能達(dá)成哪些效果？

朱峰：此情況相對(duì)較為專(zhuān)業(yè)，我們所稱(chēng)的 ICD，即植入型體內(nèi)除顫儀（植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器），本質(zhì)上是一款起搏器。此起搏器具備自動(dòng)檢測(cè)功能，能夠?qū)崟r(shí)監(jiān)測(cè)心臟狀況。當(dāng)出現(xiàn)心率過(guò)快或心率極度不規(guī)則的情況，也就是發(fā)生室顫或室速時(shí)，它會(huì)放電，起到除顫作用，促使心跳在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)至竇性心律，即正常心率。

一般而言，對(duì)于懷疑發(fā)生心源性猝死，或者曾有不明原因暈厥且高度懷疑與心臟相關(guān)的患者，均具備植入 ICD 的指征。甚至部分未曾出現(xiàn)過(guò)暈厥、未曾發(fā)生心源性猝死的患者，如心肌梗死后患者、嚴(yán)重心力衰竭患者等，雖未出現(xiàn)相關(guān)癥狀，但存在發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同樣可以考慮植入 ICD。對(duì)于心動(dòng)過(guò)緩且存在高風(fēng)險(xiǎn)的患者，也會(huì)為其植入 ICD。本質(zhì)而言，植入 ICD 需要進(jìn)行利弊權(quán)衡，綜合考量植入該設(shè)備的益處與弊端，進(jìn)而做出整體評(píng)估。

21世紀(jì)：就預(yù)防心源性猝死而言，臨床上有哪些藥物已被證實(shí)具有有效性？此外，我們近期留意到一個(gè)頗為有趣的現(xiàn)象，諸多年輕人于電商平臺(tái)上搜索并購(gòu)買(mǎi)保心丸及硝酸甘油，常備這些藥物是否就能夠預(yù)防心源性猝死？

朱峰：并不存在特效藥物。在一般性心絞痛或無(wú)異常狀況時(shí)，服用硝酸甘油、保心丸并無(wú)大礙；但倘若出現(xiàn)嚴(yán)重問(wèn)題，服用這兩種藥物也未必能挽救生命。

此外，阿司匹林這類(lèi)抗血小板藥物，若患者患有出血性疾病，如腦出血、主動(dòng)脈破裂、夾層等，服用此類(lèi)藥物不僅無(wú)益，反而可能致命，然而很多人并未知曉這一點(diǎn)。再如硝酸甘油，在嚴(yán)重心血管事件發(fā)生時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)血壓下降的情況，此時(shí)若含服硝酸甘油，可能導(dǎo)致血壓進(jìn)一步降低，非但無(wú)法起到救治作用，反而會(huì)使病情惡化。

我們給予患者的建議通常是盡量避免自行處理，主要做好兩件事：一是平躺或休息，二是進(jìn)行監(jiān)測(cè)?；颊呖梢宰孕斜O(jiān)測(cè)血壓、心率，也可監(jiān)測(cè)體溫及其他生命體征，但最好不要自行采取治療措施。

就預(yù)防方面而言，心內(nèi)科醫(yī)生不會(huì)隨意開(kāi)具硝酸甘油、阿司匹林等藥物用于預(yù)防猝死，除非患者有明確的指征或疾病，如已確診為心肌梗死。

21世紀(jì)：近期，輔酶Q10、魚(yú)油等保健品的電商搜索量呈直線(xiàn)上升態(tài)勢(shì)。這些保健品對(duì)于預(yù)防心源性猝死是否具有效果？保健產(chǎn)品能否替代特效藥？

朱峰：諸多輔酶Q、納豆以及深海魚(yú)油等產(chǎn)品，當(dāng)下還有一些較為前沿的手段，如干細(xì)胞治療、換血治療等。我僅強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，這些大多缺乏證據(jù)支撐，即便有證據(jù)，其證據(jù)級(jí)別也較低。輔酶Q稍有特殊，在某些特定場(chǎng)景下具備一定應(yīng)用價(jià)值，例如心肌炎的治療，以及對(duì)一些肌肉損傷的預(yù)防。

然而，實(shí)際上，從所謂的推薦級(jí)別來(lái)看，即證據(jù)級(jí)別而言，整體偏低。道理很簡(jiǎn)單，若某產(chǎn)品確實(shí)有效，理應(yīng)被歸為藥品，而非保健品。其之所以被定義為保健品，正是因?yàn)樽C據(jù)級(jí)別不足，尚未達(dá)到藥品的標(biāo)準(zhǔn)。以魚(yú)油為例，實(shí)際上可分為保健品魚(yú)油和藥用魚(yú)油。若詢(xún)問(wèn)我的態(tài)度，很明確，若您經(jīng)濟(jì)條件優(yōu)渥，食用此類(lèi)產(chǎn)品我并不反對(duì)；若經(jīng)濟(jì)狀況一般，則并無(wú)必要，將資金用于預(yù)防措施或許更為明智。

21世紀(jì)：最后，若需用一句話(huà)向觀眾概括預(yù)防心源性猝死的核心要點(diǎn)，您會(huì)作何表述？

朱峰：“預(yù)防為主，唯快不破”。應(yīng)盡可能避免相關(guān)情況發(fā)生，務(wù)必將預(yù)防置于首要位置。該進(jìn)行的檢查需認(rèn)真落實(shí)，該服用的藥物要按時(shí)服用，竭盡全力預(yù)防心源性猝死，預(yù)防為主是毋庸置疑的原則。一旦此類(lèi)情況不幸發(fā)生，本人應(yīng)盡快撥打 120 前往醫(yī)院，旁觀者應(yīng)盡快施以援手。我們業(yè)內(nèi)常說(shuō)“時(shí)間就是生命，時(shí)間就是心肌”。