來源：看醫(yī)界

4月1日起，由國家醫(yī)保局發(fā)布的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細則》正式施行。這份最嚴醫(yī)保監(jiān)管新規(guī)，將對醫(yī)保定點醫(yī)療機構產生重大影響。

在目前大數(shù)據(jù)‘天眼’下，智慧監(jiān)管已經成為醫(yī)?；?strong>實施常態(tài)化、精準化監(jiān)管的主要途徑之一。即將實施監(jiān)管細則明確，定點醫(yī)藥機構應當加強信息化建設，按照醫(yī)療保障信息化建設要求，積極應用醫(yī)保碼（醫(yī)保電子憑證）、視頻監(jiān)控、醫(yī)療保障信息業(yè)務編碼、藥品耗材追溯碼，及時通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)全面準確傳送醫(yī)療保障基金使用有關數(shù)據(jù)，向醫(yī)療保障行政部門報告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息。

而在面臨醫(yī)保核查時，定點醫(yī)藥機構若存在：無正當理由拒不提供或者未在監(jiān)督檢查人員指定的合理期限內提供有關文件資料（含電子資料、視頻監(jiān)控等），或者提供虛假材料、虛假情況；

拒絕、阻礙監(jiān)督檢查人員采取記錄、錄音、錄像、照相或者復制等方式收集證據(jù)，拒不配合監(jiān)督檢查人員提取電子信息數(shù)據(jù)；

轉移、隱匿、毀損、偽造、篡改相關資料，或者故意清除法定或約定合理保管期限內的歷史數(shù)據(jù)等情況之一，則可以認定為定點醫(yī)藥機構拒不配合調查，將面臨暫停結算醫(yī)療保障基金且暫停撥付費用的處罰。

對于醫(yī)療機構申請解除服務協(xié)議，也不再是簡單操作了。

實施細則第十二條明確，定點醫(yī)藥機構申請解除服務協(xié)議或者不再續(xù)簽服務協(xié)議的，醫(yī)療保障經辦機構可以視既往協(xié)議履行情況、提出解除協(xié)議的原因，或者根據(jù)醫(yī)療保障行政部門的要求，對醫(yī)療保障基金結算費用開展全面核查。核查發(fā)現(xiàn)涉嫌違法或者違反服務協(xié)議使用醫(yī)療保障基金的，應當按照規(guī)定進行處理后，方可解除或者不再續(xù)簽服務協(xié)議。

也就是說，醫(yī)療機構如果申請解除服務協(xié)議或者不再續(xù)簽服務協(xié)議，或將觸發(fā)對以往醫(yī)保結算費用的全面核查。

實施細則有六處提及《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條，“看醫(yī)界”比對文件發(fā)現(xiàn)，2021年5月1日開始施行的監(jiān)管條例，其中第三十八條對于醫(yī)保違規(guī)違法行為做出了明確羅列。

第三十八條 定點醫(yī)藥機構有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人；造成醫(yī)療保障基金損失的，責令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴重后果的，責令定點醫(yī)藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關主管部門依法處理：

（一）分解住院、掛床住院；

（二）違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務；

（三）重復收費、超標準收費、分解項目收費；

（四）串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施；

（五）為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；

（六）將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結算；

（七）造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。

4月1日起實施的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細則》將對醫(yī)療機構產生重大影響，作為醫(yī)療機構管理者，還需主動適應“嚴標準、全手段、硬處罰”的監(jiān)管新常態(tài)，將合規(guī)管理從“被動應對”轉向“主動融入”，切實守護好人民群眾的“看病錢”“救命錢”。

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