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在沒(méi)有缺血性心臟病的房顫患者中，初始使用Ⅰ類抗心律失常藥的患者，5年內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)降低近一半，心衰住院風(fēng)險(xiǎn)下降超四成。

撰文：醫(yī)學(xué)界報(bào)道組

對(duì)于需要節(jié)律控制的房顫患者，選擇哪一種抗心律失常藥作為初始治療，始終是臨床決策中的一道“選擇題”。Ⅰ類與Ⅲ類藥物各有擁躉，但兩者之間究竟孰優(yōu)孰劣，長(zhǎng)期以來(lái)缺乏頭對(duì)頭的大規(guī)模證據(jù)。

2026年ACC會(huì)議上一項(xiàng)大規(guī)模真實(shí)世界研究針對(duì)這一困境的答案給出了重要的參考方向。該研究利用TriNetX全球協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，對(duì)近24萬(wàn)例無(wú)缺血性心臟病的房顫患者進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)5年的隨訪，系統(tǒng)比較了初始使用Ⅰ類與Ⅲ類抗心律失常藥的臨床結(jié)局差異。

近24萬(wàn)患者入組，如何確保可比性？

研究者利用TriNetX全球協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，納入近24萬(wàn)例新診斷房顫且無(wú)缺血性心臟病病史的患者。根據(jù)初始處方的抗心律失常藥類別，將患者分為Ⅰ類組（氟卡尼、普魯卡因胺、普羅帕酮）和Ⅲ類組（胺碘酮、索他洛爾、多非利特）。

為了盡可能排除混雜因素的干擾，研究者排除了接受導(dǎo)管消融的患者，并采用傾向性評(píng)分匹配，確保兩組患者在年齡、性別、合并癥等基線特征上高度均衡。最終，兩組各匹配了52685例患者，平均年齡約67歲，女性占比約48%，基線特征高度一致。

如此一來(lái)，兩組之間的結(jié)局差異，便可以更可靠地歸因于初始藥物選擇的不同。

5年隨訪：死亡風(fēng)險(xiǎn)差一倍，Ⅰ類藥交出“成績(jī)單”

經(jīng)過(guò)長(zhǎng)達(dá)5年的隨訪，研究結(jié)果清晰地呈現(xiàn)在研究者面前——Ⅰ類藥物的優(yōu)勢(shì)幾乎覆蓋了所有關(guān)鍵結(jié)局指標(biāo)（圖1）。

• 全因死亡率，Ⅰ類組為6.1%，而Ⅲ類組高達(dá)12.0%，前者風(fēng)險(xiǎn)降低近一半（P<0.01）。

• 在全因住院率，Ⅰ類組為34.3%，顯著低于Ⅲ類組的42.7%（P<0.01）。

• 心衰住院風(fēng)險(xiǎn)，Ⅰ類組僅為9.1%，遠(yuǎn)低于Ⅲ類組的15.5%（P<0.01），降幅超過(guò)四成。

• 主要出血事件（顱內(nèi)或消化道出血），Ⅰ類組也以5.1%低于Ⅲ類組的5.9%（P<0.01）。

圖1

兩組之間唯一沒(méi)有差異的，是缺血性卒中的發(fā)生率（7.2% vs. 6.2%，P=0.21）。這一結(jié)果意味著什么？簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，在無(wú)缺血性心臟病的房顫患者中，初始選擇Ⅰ類抗心律失常藥，與5年內(nèi)更低的全因死亡、住院、心衰及出血風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)。

Ⅲ類藥不是“王牌”嗎？為什么這次輸了？

面對(duì)這一結(jié)果，一個(gè)自然的問(wèn)題是：為什么Ⅲ類藥，尤其是被認(rèn)為“強(qiáng)力有效”的胺碘酮，在這次比較中全面落?。?/p>

研究分析，這可能與以下幾方面因素密切相關(guān)。

• 藥物安全性差異。Ⅲ類藥中的胺碘酮長(zhǎng)期應(yīng)用具有甲狀腺、肺、肝臟等多器官毒性風(fēng)險(xiǎn)，索他洛爾則存在致心律失常風(fēng)險(xiǎn)，這些不良反應(yīng)可能導(dǎo)致停藥、換藥，甚至直接誘發(fā)不良事件。相比之下，Ⅰ類藥物在無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病的患者中安全性相對(duì)更好。

• 耐受性與依從性。Ⅲ類藥物的不良反應(yīng)譜可能導(dǎo)致患者停藥率更高，從而影響節(jié)律控制的持續(xù)性和有效性。而節(jié)律控制一旦中斷，房顫復(fù)發(fā)及其帶來(lái)的血流動(dòng)力學(xué)紊亂、心功能惡化等后果便會(huì)隨之而來(lái)。

• 心衰風(fēng)險(xiǎn)的差異。Ⅰ類組心衰住院風(fēng)險(xiǎn)顯著更低，這提示在無(wú)缺血性心臟病的患者中，初始選擇Ⅰ類藥物可能有助于維持更好的心功能狀態(tài)。對(duì)于房顫患者而言，心衰是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素之一，這一差異或許直接影響了死亡率的最終走向。

總結(jié)

當(dāng)然，任何研究都有其局限性。本研究作為回顧性觀察性研究，雖然采用了傾向性評(píng)分匹配來(lái)控制可測(cè)量的混雜因素，但無(wú)法完全排除未測(cè)量的偏倚。例如，醫(yī)生在處方時(shí)的潛在偏好——對(duì)“更健康”的患者傾向使用Ⅰ類藥物，可能未被完全捕捉。

此外，研究未詳細(xì)比較各類藥物的具體劑量、治療持續(xù)時(shí)間以及藥物轉(zhuǎn)換情況。現(xiàn)實(shí)中，部分患者可能在治療過(guò)程中更換藥物類別，這種“交叉”對(duì)長(zhǎng)期結(jié)局的影響尚不明確。

房顫的節(jié)律管理，從來(lái)不是“一刀切”的簡(jiǎn)單選擇。本次ACC會(huì)議發(fā)布的這項(xiàng)研究，以長(zhǎng)達(dá)5年的隨訪數(shù)據(jù)提醒我們：在沒(méi)有缺血性心臟病的人群中，初始選擇Ⅰ類還是Ⅲ類抗心律失常藥，可能對(duì)患者長(zhǎng)期預(yù)后產(chǎn)生顯著不同的影響。未來(lái)，期待更多前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證這一發(fā)現(xiàn)，并為臨床提供更精細(xì)化的患者分層策略，幫助每位房顫患者找到最適合自己的節(jié)律控制方案。

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責(zé)任編輯：銀子

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