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很多時(shí)候不是藥不行，是沒(méi)用到位

撰文：可樂(lè)

心絞痛治療是心血管臨床的基礎(chǔ)課題，但在老齡化、多重慢病高發(fā)的背景下，越來(lái)越多患者面臨常規(guī)治療效果不佳的問(wèn)題，難治性心絞痛的診療挑戰(zhàn)日益凸顯。在2026年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）年會(huì)上，Nadia Sutton教授帶來(lái)了一場(chǎng)聚焦難治性心絞痛的專題分享（圖1）。Sutton教授直言，面對(duì)這類患者，臨床醫(yī)生最該做的不是急于更換治療方案，而是先回歸診療本質(zhì)，重新梳理思路，找到問(wèn)題的核心癥結(jié)。

圖1：Sutton教授 匯報(bào)主題

先辨真?zhèn)危簞e讓誤診漏診，成為治療的第一道坎

當(dāng)常規(guī)藥物對(duì)心絞痛患者失效時(shí)，重新驗(yàn)證診斷的準(zhǔn)確性，是所有后續(xù)治療的前提。Sutton教授強(qiáng)調(diào)，臨床中不少治療無(wú)效的案例，根源其實(shí)是診斷偏差。

醫(yī)生首先要明確患者的不適是否為真性心絞痛（圖2）：區(qū)分胸痛是勞力型還是非勞力型，是否以呼吸困難、運(yùn)動(dòng)耐量下降為主要表現(xiàn)，避免將瓣膜病、心力衰竭等疾病的癥狀誤判為心絞痛。同時(shí)，還要警惕易被忽視的冠脈功能異常，比如冠脈微血管功能障礙、非阻塞性冠脈缺血等。

圖2：心絞痛的鑒別

值得注意的是，難治性心絞痛患者常存在多種病理機(jī)制重疊的情況，部分患者可能同時(shí)合并阻塞性冠心病與微血管疾??；而心肌橋作為一類易漏診的病因，雖多數(shù)無(wú)癥狀，卻是部分勞力型心絞痛的重要誘因，可通過(guò)冠脈CT初步篩查，結(jié)合有創(chuàng)冠脈功能檢查進(jìn)一步確診。此外，患者的基礎(chǔ)狀態(tài)也不能忽視，肥胖、吸煙、體能低下等因素，都會(huì)直接影響心絞痛的癥狀表現(xiàn)與治療效果，需納入綜合評(píng)估。

再挖潛力：常規(guī)治療沒(méi)效果，可能是沒(méi)用到位

臨床中定義的常規(guī)藥物治療失效，往往并非藥物本身無(wú)效，而是未實(shí)現(xiàn)規(guī)范化的最大化應(yīng)用，這是Sutton教授團(tuán)隊(duì)在臨床研究中得到的重要結(jié)論。

目前心絞痛的常規(guī)治療，涵蓋β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、長(zhǎng)短效硝酸酯類等藥物，血運(yùn)重建術(shù)也屬于傳統(tǒng)常規(guī)治療手段。但在實(shí)際診療中，多數(shù)患者并未接受足劑量、足療程的聯(lián)合用藥調(diào)整。其團(tuán)隊(duì)在開(kāi)展難治性心絞痛相關(guān)研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行抗心絞痛藥物的劑量?jī)?yōu)化與合理聯(lián)用，大部分患者的癥狀能得到顯著改善。

當(dāng)然，長(zhǎng)期大劑量聯(lián)合用藥并非患者的最優(yōu)選擇，還可能帶來(lái)服藥依從性問(wèn)題，但這一結(jié)果充分說(shuō)明，臨床對(duì)常規(guī)治療的挖掘仍有較大空間。因此，Sutton教授建議，在嘗試新型治療方案前，務(wù)必先確?；颊呓邮芰艘?guī)范化的最大化藥物治療，排除因用藥不規(guī)范導(dǎo)致的“假性治療失效”。

另辟蹊徑：非藥物療法，成為重要補(bǔ)充選項(xiàng)

當(dāng)藥物治療效果有限時(shí)，非藥物治療為難治性心絞痛提供了新的治療維度，其中心臟康復(fù)與增強(qiáng)型體外反搏（EECP）是兩類有臨床證據(jù)支持的方案，尤其適用于無(wú)法耐受大劑量藥物或拒絕有創(chuàng)治療的患者。

心臟康復(fù)的價(jià)值，此前更多體現(xiàn)在急性冠脈綜合征（ACS）患者中，能顯著降低死亡率，但在穩(wěn)定型心絞痛患者中卻因硬終點(diǎn)數(shù)據(jù)不足被忽視。事實(shí)上，心臟康復(fù)能提升患者運(yùn)動(dòng)耐量，還能通過(guò)降低動(dòng)脈壁硬度、增強(qiáng)血管舒張能力、激活冠脈微血管循環(huán)，從病理生理層面改善心絞痛癥狀。同時(shí)，康復(fù)項(xiàng)目中包含的飲食與生活方式干預(yù)，對(duì)合并肥胖、久坐等危險(xiǎn)因素的患者尤為重要。只是目前心臟康復(fù)的臨床應(yīng)用，受限于可及性不足：康復(fù)時(shí)間難以匹配在職患者需求，在美國(guó)，且每次25美元的自付費(fèi)用遠(yuǎn)超普通健身房消費(fèi)，加重了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

而EECP則是一類小眾但有效的物理治療手段，原理與主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏相似，通過(guò)腿部加壓裝置促進(jìn)心臟血流灌注、降低心臟后負(fù)荷，從而緩解心絞痛，總療程需達(dá)到35小時(shí)。不過(guò)該療法的應(yīng)用，受限于醫(yī)療資源分布不均，僅能作為其他方案均失效后的備選策略。

精準(zhǔn)施策：找對(duì)內(nèi)表型，讓治療不再一刀切

難治性心絞痛的診療難點(diǎn)，在于其病理機(jī)制的高度異質(zhì)性——同一癥狀背后，可能是微血管功能障礙、血管痙攣、內(nèi)皮功能障礙等不同的“內(nèi)表型”，而傳統(tǒng)影像學(xué)檢查難以精準(zhǔn)區(qū)分，這也是部分患者治療無(wú)效的核心原因。

Sutton教授重點(diǎn)介紹的CorMicA研究，為精準(zhǔn)分型指導(dǎo)治療提供了高級(jí)別證據(jù)（圖3）。這項(xiàng)針對(duì)非阻塞性冠脈缺血合并心絞痛患者的隨機(jī)對(duì)照研究顯示，通過(guò)有創(chuàng)冠脈功能檢查明確患者的具體病理類型（血管痙攣或微血管功能障礙），并據(jù)此制定個(gè)體化治療方案，患者的生活質(zhì)量與心絞痛癥狀改善效果，能在12個(gè)月時(shí)仍保持顯著優(yōu)勢(shì)，遠(yuǎn)優(yōu)于傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)性治療。

圖3：CorMicA研究

基于這一理念，Sutton教授團(tuán)隊(duì)曾在《JACC》發(fā)表研究，根據(jù)證據(jù)級(jí)別對(duì)不同冠脈功能障礙的治療方案分層。比如冠脈微血管功能障礙，他汀類藥物、運(yùn)動(dòng)、減重、ACEI及β受體阻滯劑雖非心絞痛傳統(tǒng)一線用藥，但針對(duì)該病理類型卻能發(fā)揮良好效果。這也提示臨床醫(yī)生，突破傳統(tǒng)用藥思維，根據(jù)患者具體內(nèi)表型選擇方案，是提升難治性心絞痛治療效果的關(guān)鍵。

未來(lái)可期：創(chuàng)新器械，為無(wú)血運(yùn)重建機(jī)會(huì)患者“開(kāi)新路”

對(duì)于經(jīng)藥物、康復(fù)等治療后癥狀仍無(wú)改善，且無(wú)進(jìn)一步血運(yùn)重建機(jī)會(huì)的終末期難治性心絞痛患者，創(chuàng)新器械治療成為當(dāng)前的研究熱點(diǎn)。Sutton教授參與的CosiraⅡ研究，聚焦冠脈靜脈竇減容裝置的臨床應(yīng)用，為這類患者帶來(lái)了新的希望。這款植入于冠脈靜脈竇的微創(chuàng)器械，核心原理是通過(guò)輕微提升靜脈壓力，重新分配冠脈微血管的血流灌注；隨著器械金屬支架表面的組織再生，會(huì)逐漸形成穩(wěn)定的壓力梯度，最終改善心肌供血、緩解心絞痛。

與前期研究相比，Cosira Ⅱ研究的入組人群進(jìn)一步拓寬，不僅包括已接受最大程度血運(yùn)重建的阻塞性冠心病患者，還納入了非阻塞性冠脈缺血患者，若研究證實(shí)有效，將為兩類難治性心絞痛患者提供全新治療手段（圖4）。

圖4：Cosira Ⅱ研究

更值得期待的是，除了這款裝置，目前已有多款同類作用機(jī)制的器械處于研發(fā)階段，意味著冠脈靜脈竇調(diào)控已成為難治性心絞痛治療的新方向，未來(lái)有望形成多元化的器械治療體系。

小結(jié)

Sutton教授在報(bào)告最后總結(jié)，難治性心絞痛的診療，從來(lái)不是簡(jiǎn)單的“藥物失效后換方案”，而是一個(gè)從診斷再評(píng)估到治療精準(zhǔn)化的系統(tǒng)性過(guò)程。

臨床醫(yī)生面對(duì)這類患者，首先要回歸診斷本質(zhì)，排除誤診并明確具體病理內(nèi)表型；其次，重視常規(guī)藥物與治療方案的最大化應(yīng)用，避免因操作不規(guī)范導(dǎo)致治療失?。辉诖嘶A(chǔ)上，可根據(jù)患者情況選擇心臟康復(fù)、EECP等非藥物治療；對(duì)于病理機(jī)制不明的患者，有創(chuàng)冠脈功能檢查是實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療的重要手段；而對(duì)于終末期無(wú)血運(yùn)重建機(jī)會(huì)的患者，以冠脈靜脈竇減容裝置為代表的創(chuàng)新器械，則提供了新的治療選擇。

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責(zé)任編輯：銀子

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