■廣州一醫(yī)院為患者提供醫(yī)保報(bào)銷指導(dǎo)等服務(wù)。新華社（資料圖）

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》今起實(shí)施

4月1日起，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》（以下簡稱“細(xì)則”）正式實(shí)施。這部共5章46條的配套規(guī)章，將此前《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》原則性的監(jiān)管要求細(xì)化為可執(zhí)行、可定性、可追責(zé)的具體規(guī)則。

國家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》近5年全國累計(jì)追回醫(yī)保資金約1200億元。此次細(xì)則為醫(yī)藥機(jī)構(gòu)劃定了行為“紅線”，也為參保人員立下了清晰“底線”，明確了行為后果。

■采寫：新快報(bào)記者 程羽

“送雞蛋”誘導(dǎo)虛假就醫(yī)即為騙保

針對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員，細(xì)則用大量篇幅明確了各類違法違規(guī)甚至騙保行為的界定標(biāo)準(zhǔn)和處罰后果，輕則暫停醫(yī)保結(jié)算，重則移送公安機(jī)關(guān)追究責(zé)任。

據(jù)介紹，此次細(xì)則重點(diǎn)打擊以“車接車送、減免費(fèi)用、購藥贈(zèng)送米面油”等方式進(jìn)行騙保的問題和倒賣藥品、非法買賣“回流藥”等問題。

對(duì)于醫(yī)院、藥店等定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)而言，以往一些“打擦邊球”的操作，例如“車接車送、減免費(fèi)用、贈(zèng)送米面油”等，如今均被明確界定為騙保，處罰力度大幅提升。新規(guī)明確，通過“送雞蛋、免車費(fèi)、包吃住”等方式，誘導(dǎo)他人冒名或虛假就醫(yī)、購藥的，直接定性為騙保。如果機(jī)構(gòu)主觀上就是以騙保為目的，通過虛假宣傳、減免費(fèi)用等方式組織患者就醫(yī)，將被從嚴(yán)追責(zé)。

針對(duì)“回流藥”亂象，細(xì)則作出清晰界定，比如參保人員將醫(yī)保基金已支付的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等進(jìn)行轉(zhuǎn)賣的，可認(rèn)定為轉(zhuǎn)賣藥品行為。

倒賣“回流藥”的藥販子等職業(yè)騙保人如何認(rèn)定？對(duì)于個(gè)人長期或多次向不特定交易對(duì)象收購、銷售基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品的，可以認(rèn)定以欺詐騙保為目的。

“協(xié)助造假”難逃追責(zé)

“協(xié)助造假”同樣難逃追責(zé)。如果患者拿著他人醫(yī)保卡來開藥，醫(yī)生明知實(shí)情仍配合開方；或是機(jī)構(gòu)組織患者多開藥，再低價(jià)收購倒賣醫(yī)保藥品，這些行為都屬于騙保，不僅會(huì)被追回違規(guī)費(fèi)用，還可能被解除醫(yī)保定點(diǎn)資格。

在按病種付費(fèi)（DRG/DIP）模式下，把輕病“包裝”成重病、低費(fèi)用病種“升級(jí)”為高費(fèi)用病種，以此套取更多醫(yī)?；鸬模簿趪?yán)厲打擊范圍內(nèi)。

值得注意的是，“不配合調(diào)查”后果嚴(yán)重。細(xì)則詳細(xì)列舉“拒不配合調(diào)查”的情形，包括拒絕進(jìn)入現(xiàn)場檢查、阻礙詢問、拒不提供資料、提供虛假材料、辱罵威脅檢查人員等。細(xì)則第十七條規(guī)定，對(duì)涉嫌騙保且拒不配合的機(jī)構(gòu)，可以暫停醫(yī)保結(jié)算，直到配合調(diào)查為止。

“借卡給別人用”屬于騙保

對(duì)參保人員，細(xì)則明確規(guī)定，“借卡給別人用”“轉(zhuǎn)賣藥品”“兩頭報(bào)銷”“冒名就醫(yī)”“虛假申報(bào)待遇”等行為均屬于騙保范疇。

“將本人醫(yī)療保障憑證長期交由他人使用，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或其他非法利益的”，可以認(rèn)定為以騙取醫(yī)保基金為目的。為確保就醫(yī)者為參保人本人，以防范醫(yī)?；鸨幻坝?、盜用的風(fēng)險(xiǎn)，看病就醫(yī)需同時(shí)攜帶本人有效身份證件和醫(yī)保憑證，完成“人證合一”核驗(yàn)后才能正常使用醫(yī)保報(bào)銷。

針對(duì)“冒名就醫(yī)”的情況，細(xì)則明確，“憑借其他參保人員從定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開具的醫(yī)藥服務(wù)單據(jù)、處方就醫(yī)購藥，實(shí)際享受醫(yī)療保障待遇的”，屬于以騙取醫(yī)保基金為目的。拿別人的處方、用別人的單據(jù)去開藥，同樣是騙保。???

將同一筆醫(yī)藥費(fèi)用申報(bào)兩次以上、將已由工傷保險(xiǎn)基金支付或第三人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用再找醫(yī)保報(bào)銷，也可能違規(guī)。如果查出，不僅要退回錢，還可能面臨處罰。

提供虛假材料或隱瞞相關(guān)事實(shí)，獲得醫(yī)療救助待遇、門診慢性病和特殊疾病待遇、異地長期居住人員待遇、生育津貼等醫(yī)療保障待遇的，可以依照規(guī)定處罰。那些偽造異地居住證明騙待遇的行為，都在打擊之列。

智能監(jiān)管體系全面升級(jí)

建立“事前事中事后”三道防線

目前，全國基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)超過13億人，醫(yī)?；鹗罩б?guī)模巨大。與此同時(shí)，欺詐騙保的手段也在“升級(jí)換代”。從早期的“冒名就醫(yī)”“虛假住院”，發(fā)展到“掛床住院”“誘導(dǎo)住院”，再到利用DRG/DIP支付方式的漏洞“高套病種”。單靠“人工抽查”“事后追查”難以應(yīng)對(duì)。

因此，在監(jiān)管職責(zé)方面，細(xì)則特別提出，“醫(yī)療保障行政部門建立醫(yī)療保障基金智能監(jiān)督管理制度，健全事前、事中、事后相結(jié)合，全流程、全領(lǐng)域、全鏈條的智能監(jiān)管體系”，貫穿從參保登記到費(fèi)用結(jié)算的每一個(gè)環(huán)節(jié)，覆蓋住院、門診、藥店、生育保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等所有基金支付范圍，打通“醫(yī)院—患者—醫(yī)?！比綌?shù)據(jù)，串聯(lián)“開方、配藥、結(jié)算、追溯”各個(gè)環(huán)節(jié)。在具體運(yùn)轉(zhuǎn)上，這套智能監(jiān)管體系在“事前、事中、事后”均建立了三道防線。

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事前把好入口關(guān)

細(xì)則第九條要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“積極應(yīng)用醫(yī)保碼（醫(yī)保電子憑證）、視頻監(jiān)控、醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼、藥品耗材追溯碼”，并“及時(shí)通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)全面準(zhǔn)確傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)”。這意味著，所有定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的資質(zhì)、人員、藥品進(jìn)銷存等信息，在發(fā)生醫(yī)療服務(wù)之前就已進(jìn)入系統(tǒng)監(jiān)控范圍。針對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)未按規(guī)定使用藥品耗材追溯碼的情況，細(xì)則明確可依照條例處罰。

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事中違規(guī)即攔截

當(dāng)患者就醫(yī)結(jié)算時(shí)，智能系統(tǒng)進(jìn)入實(shí)時(shí)審核狀態(tài)。以藥品追溯碼為例，如果同一盒藥短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)在不同地區(qū)、不同患者的結(jié)算記錄中，系統(tǒng)會(huì)判定為“疑似回流藥”并自動(dòng)攔截報(bào)銷。細(xì)則第二十二條要求“加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)療保障支付資格管理”，醫(yī)生的醫(yī)保處方權(quán)就像駕照分一樣，一旦出現(xiàn)“高套病種編碼”等違規(guī)行為，系統(tǒng)不僅攔截當(dāng)次結(jié)算，還會(huì)自動(dòng)記錄到醫(yī)生個(gè)人檔案。第二十三條更是明確“采取高套或低編病種（病組）編碼等違反醫(yī)保支付方式管理規(guī)定的”，可以認(rèn)定屬于違規(guī)，對(duì)DRG/DIP編碼的違法提出清晰界定。

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事后追查無死角

對(duì)于已經(jīng)發(fā)生的費(fèi)用，智能監(jiān)管體系通過大數(shù)據(jù)分析進(jìn)行“回頭看”。細(xì)則第三十條規(guī)定，醫(yī)療保障行政部門“應(yīng)當(dāng)通過當(dāng)場查獲、應(yīng)用藥品追溯碼、調(diào)閱視頻監(jiān)控記錄等方式查明轉(zhuǎn)賣藥品的違法違規(guī)行為”。也就是說，藥品追溯碼成為事后追查的關(guān)鍵線索，一盒藥從出廠到患者手中，每一次掃碼都留下痕跡，一旦發(fā)現(xiàn)回流倒賣，可精準(zhǔn)追溯到源頭和責(zé)任人。

細(xì)則第三十五條進(jìn)一步明確，對(duì)于按病種付費(fèi)下的基金損失，可以通過“應(yīng)當(dāng)編入與實(shí)際編入兩個(gè)病種之間的醫(yī)療保障基金支付標(biāo)準(zhǔn)的差額”等方式進(jìn)行計(jì)算，為事后追責(zé)提供了可操作的技術(shù)路徑。而第三十七條則理順了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與行政部門的銜接機(jī)制，明確“醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)向醫(yī)療保障行政部門移送案件線索”。

值得關(guān)注的是，細(xì)則在多個(gè)層面同時(shí)體現(xiàn)了便民導(dǎo)向，比如針對(duì)異地就醫(yī)“報(bào)銷難、監(jiān)管扯皮”的痛點(diǎn)，第十五條就提出了“醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)健全跨省異地就醫(yī)基金使用監(jiān)管機(jī)制，完善區(qū)域協(xié)作、聯(lián)合檢查等工作制度，落實(shí)就醫(yī)地和參保地監(jiān)管責(zé)任”。政策全面落地后，廣東在省內(nèi)異地就醫(yī)流程上是否會(huì)有進(jìn)一步簡化、報(bào)銷比例界定是否有新調(diào)整，本報(bào)將持續(xù)追蹤報(bào)道。