本期要點(diǎn)

在推動(dòng)SLE診療發(fā)展的進(jìn)程中，臨床緩解是核心目標(biāo)，突破激素依賴是關(guān)鍵挑戰(zhàn)，而以生物制劑為代表的個(gè)體化精準(zhǔn)治療，正成為實(shí)現(xiàn)器官保護(hù)與患者長期獲益的重要路徑。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種高度異質(zhì)性的系統(tǒng)性自身免疫性疾病，可累及多器官，具有反復(fù)發(fā)作及慢性進(jìn)展特征。隨著診斷與治療技術(shù)的不斷發(fā)展，SLE的管理策略正從“疾病控制”逐步向“長期緩解與器官保護(hù)”轉(zhuǎn)變。對(duì)此，醫(yī)脈通特邀風(fēng)濕與自身免疫性疾病國家臨床醫(yī)學(xué)研究中心主任曾小峰教授與中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院楊娉婷教授，共同探討我國SLE在這一臨床轉(zhuǎn)變背景下的管理現(xiàn)狀。

聚焦診療現(xiàn)狀——

我國SLE患者面臨緩解率低等嚴(yán)峻疾病負(fù)擔(dān)

SLE是一種多發(fā)于育齡期女性的系統(tǒng)性自身免疫病，常累及全身多器官與系統(tǒng)。關(guān)于我國SLE疾病現(xiàn)狀，曾小峰教授介紹到，我國SLE患者基數(shù)龐大，但疾病緩解率較低，導(dǎo)致激素減停困難以及器官損傷快速進(jìn)展[1]。數(shù)據(jù)顯示，我國SLE患者超100萬，居全球第二[2]。而依據(jù)CSTAR數(shù)據(jù)，我國只有2.47%的SLE患者能達(dá)到DORIS定義的臨床緩解[1]。楊娉婷教授進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)，SLE具有明顯的進(jìn)展性特征，若不能實(shí)現(xiàn)疾病緩解，疾病可從輕度發(fā)展為重度，由皮膚、關(guān)節(jié)等單一系統(tǒng)受累逐漸累及腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道、心臟等重要器官。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約40%的SLE患者會(huì)進(jìn)展為狼瘡腎炎（LN），其中約10%的LN患者在10年后可能發(fā)展為終末期腎病[3]。

無法實(shí)現(xiàn)臨床緩解導(dǎo)致的病情反復(fù)、長期服用糖皮質(zhì)激素、并發(fā)癥管控等問題，不僅讓患者承受巨大身心壓力，還帶來持續(xù)的診療開銷，加重家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也占用大量醫(yī)療資源。因此，提升SLE臨床緩解率、減少疾病復(fù)發(fā)、降低長期激素暴露導(dǎo)致的不良反應(yīng)、保護(hù)靶器官功能，已成為我國SLE診療的核心攻堅(jiān)方向。

邁向精準(zhǔn)管理——

臨床緩解成為核心目標(biāo)

在SLE的治療目標(biāo)方面，曾小峰教授結(jié)合《中國系統(tǒng)性紅斑狼瘡診療指南2025版》強(qiáng)調(diào)了實(shí)現(xiàn)臨床緩解治療目標(biāo)的重要性[4]。

表1 DORIS臨床緩解的定義[4-5]

實(shí)現(xiàn)臨床緩解意味著激素劑量降至＜5 mg/d（潑尼松或等效劑量）甚至停藥，有助于減少長期激素暴露所引發(fā)的骨質(zhì)疏松、白內(nèi)障、感染及器官損傷等不良反應(yīng)[6]。有研究顯示，與未達(dá)標(biāo)的患者相比，處于緩解狀態(tài)的患者器官損害指數(shù)（SDI）增加的風(fēng)險(xiǎn)比（OR）為0.49~0.75，提示達(dá)到并維持臨床緩解可使器官損傷風(fēng)險(xiǎn)降低25%-51%[7]。同時(shí)，維持疾病臨床緩解狀態(tài)超過3~6個(gè)月，有助于進(jìn)一步減少復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。相比于未實(shí)現(xiàn)LLDAS時(shí)減停糖皮質(zhì)激激素，在DORIS定義的緩解狀態(tài)下停用激素時(shí)，嚴(yán)重復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)可降低77%（HR=0.23；95%CI，0.12-0.43）[10]。

因此，在臨床實(shí)踐中推廣臨床緩解治療目標(biāo)，對(duì)于提升整體診療水平、改善患者長期預(yù)后具有重要指導(dǎo)意義。

突破治療困境——

探索激素減量與器官保護(hù)新策略

臨床緩解目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)為促進(jìn)激素減量與停用、延緩器官損傷提供了有效途徑，而生物制劑等新型治療藥物正是實(shí)現(xiàn)臨床緩解的重要手段。楊娉婷教授介紹，目前SLE領(lǐng)域的生物制劑主要包括靶向B細(xì)胞的拮抗劑以及I型干擾素受體拮抗劑等類型。多項(xiàng)研究證實(shí)，生物制劑治療12個(gè)月的臨床緩解率可高達(dá)86%[11-12]，并在激素減停與器官保護(hù)方面展現(xiàn)出顯著價(jià)值。以I型干擾素受體抑制劑為例，臨床數(shù)據(jù)顯示，治療4年后36.4%的患者可完全停用糖皮質(zhì)激素[13]；真實(shí)世界病例亦顯示，部分患者用藥2個(gè)月后即實(shí)現(xiàn)激素停用[14]。另一方面，從機(jī)制來看，IFN-α與器官損傷進(jìn)展密切相關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)，在初治SLE患者中，高血清干擾素活性與發(fā)熱、血液系統(tǒng)異常（如白細(xì)胞減少）及皮膚黏膜表現(xiàn)（急性皮膚型狼瘡和口腔潰瘍）呈顯著相關(guān)。發(fā)生器官損傷（SDI≥1）的患者基線血清干擾素活性顯著高于未發(fā)生器官損傷（SDI=0）的患者（150.0 vs 57.3, P=0.018）[15]。基于此，靶向I型干擾素的生物制劑有望為延緩器官損傷提供新的有效途徑。進(jìn)一步分析表明，SLE病程小于2年、SDI＝0是生物制劑更好療效應(yīng)答的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，提示在早期或無器官損傷的患者中起始生物制劑治療可能實(shí)現(xiàn)更多獲益[16-17]。

展望未來，曾小峰教授指出，目前已有多種新型生物制劑處于臨床研究階段，期待未來能有更多不同作用機(jī)制的藥物獲批上市，使更多患者獲益。楊娉婷教授進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)，包含我國在內(nèi)的亞洲SLE患者存在I型干擾素基因高表達(dá)特征的可能性更大[18]，從機(jī)制上看，這部分患者可能是I型干擾素受體拮抗劑的優(yōu)勢(shì)人群[19]。這一發(fā)現(xiàn)對(duì)于實(shí)現(xiàn)個(gè)體化精準(zhǔn)治療、減少激素依賴、保護(hù)重要器官功能具有重要的臨床意義。

我國SLE疾病負(fù)擔(dān)沉重，新版診療指南強(qiáng)調(diào)應(yīng)盡早實(shí)施干預(yù)，落實(shí)達(dá)標(biāo)治療策略，以最大程度減少器官損傷，改善患者長期預(yù)后。在實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)的過程中，糖皮質(zhì)激素依賴及其相關(guān)副作用仍是臨床主要挑戰(zhàn)。新型生物制劑為激素減停、延緩器官損傷提供了新的治療路徑。未來應(yīng)進(jìn)一步推動(dòng)個(gè)體化精準(zhǔn)治療，助力患者實(shí)現(xiàn)病情長期穩(wěn)定與生活質(zhì)量的全面提升。

專家簡介

曾小峰 教授

• 風(fēng)濕與自身免疫性疾病國家臨床醫(yī)學(xué)研究中心主任

• 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院長聘教授（Tenured Professor）

• 疑難重癥及罕見病全國重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室PI

• 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)常務(wù)理事兼風(fēng)濕免疫科醫(yī)師分會(huì)名譽(yù)會(huì)長（第三、四屆會(huì)長）

• 中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)名譽(yù)主任委員（第九、十屆主任委員）

• 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)常務(wù)理事及風(fēng)濕免疫康復(fù)專業(yè)委員會(huì)主任委員

• 中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)理事及風(fēng)濕免疫專業(yè)委員會(huì)主任委員

• 中國老年醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕免疫學(xué)分會(huì)會(huì)長

• 北京整合醫(yī)學(xué)會(huì)副會(huì)長兼風(fēng)濕免疫專業(yè)委員會(huì)主任委員

楊娉婷 教授

• 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，博士生導(dǎo)師，風(fēng)濕免疫科學(xué)科帶頭人

• 遼寧省狼瘡腦病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室主任、院黨委副書記

• 首屆遼寧青年名醫(yī)、遼寧特聘教授、沈陽市優(yōu)秀專家

• 中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)常委

• 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)風(fēng)濕免疫醫(yī)師分會(huì)副會(huì)長

• 遼寧省醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病分會(huì)主委

參考文獻(xiàn)：

1.田新平,李夢(mèng)濤,曾小峰. 我國系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診治現(xiàn)狀與未來發(fā)展方向：來自中國系統(tǒng)性紅斑狼瘡發(fā)展報(bào)告2020年年度報(bào)告[J]. 中華內(nèi)科雜志,2022,61(6):611-616.

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