3月31日，國(guó)家醫(yī)保局召開(kāi)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》新聞發(fā)布會(huì)。

國(guó)家醫(yī)保局表示，《條例》實(shí)施以來(lái)，醫(yī)保基金監(jiān)管法治化進(jìn)程顯著加快，但監(jiān)管工作中仍面臨一些具體問(wèn)題，亟需通過(guò)《實(shí)施細(xì)則》加以明確。

一是，各方主體權(quán)責(zé)需要進(jìn)一步明晰。主要是醫(yī)保行政部門監(jiān)管職責(zé)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核責(zé)任與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主體責(zé)任需要進(jìn)一步厘清。

二是，違法行為認(rèn)定需要進(jìn)一步細(xì)化?！耙则_取醫(yī)?；馂槟康摹钡闹饔^心態(tài)難以直接取證，“拒不配合調(diào)查”“誘導(dǎo)他人冒名虛假就醫(yī)購(gòu)藥”等概念需要盡可能統(tǒng)一評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一執(zhí)法尺度。近期曝光的一些誘導(dǎo)住院、全鏈條造假騙取生育津貼等案件，都對(duì)違法行為認(rèn)定提出了新要求。

三是，改革中的新情況需要進(jìn)一步明確。隨著支付方式改革深化，違規(guī)金額與基金損失的關(guān)系、DRG/DIP付費(fèi)下的損失認(rèn)定、計(jì)算方式及時(shí)點(diǎn)等問(wèn)題亟需在法律制度層面予以回應(yīng)。一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)篡改病例分型、虛增診斷復(fù)雜度等方式“高套”病組，這類情況如何認(rèn)定處罰，需在原有規(guī)則基礎(chǔ)上進(jìn)一步明確依據(jù)。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、生育津貼、醫(yī)療救助等薄弱領(lǐng)域以及藥品耗材追溯碼等的監(jiān)管依據(jù)也亟待明確。

在這些背景下，國(guó)家醫(yī)保局充分吸收實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，研究制定《實(shí)施細(xì)則》，就是要進(jìn)一步暢通《條例》落地的最后一公里，將《條例》的框架性、原則性規(guī)定轉(zhuǎn)化為可執(zhí)行、可追責(zé)的操作標(biāo)準(zhǔn)，為基金監(jiān)管工作提供操作性更強(qiáng)的法律制度依據(jù)。

來(lái)源：國(guó)家醫(yī)保局、賽柏藍(lán)

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