最近收到讀者朋友的私信留言，問(wèn)了這樣一個(gè)問(wèn)題，簡(jiǎn)單匯總?cè)缦隆?/p>

糖尿病患者，血脂高，吃阿托伐他汀20毫克有一年多，期間做化驗(yàn)低密度脂蛋白降到1.93，最近化驗(yàn)是2.1。關(guān)節(jié)肌肉經(jīng)常疼，想換瑞舒伐他汀行嘛？劑量選多少？

這又是個(gè)吃他汀的相關(guān)問(wèn)題，它涉及的并不只是藥物方案調(diào)整的問(wèn)題，同時(shí)還有血脂控制目標(biāo)，他汀副作用以及聯(lián)合用藥等相關(guān)問(wèn)題，今天我們就結(jié)合這個(gè)讀者提問(wèn)，來(lái)繼續(xù)探討降脂用藥的那些事兒。

糖尿病，血脂應(yīng)該控制到多少？

作為一個(gè)糖尿病患者，這位朋友還有高血脂的問(wèn)題，即使沒(méi)有心血管疾病，也已經(jīng)可以明確為心血管疾病高危風(fēng)險(xiǎn)人群，這種情況下，啟動(dòng)他汀藥物治療，把血脂控制下來(lái)，確實(shí)是非常必要的心血管疾病預(yù)防干預(yù)措施。

那么吃20mg的阿托伐他汀，把低密度脂蛋白降到1.9到2.1mmol/L的水平，這個(gè)血脂是否足夠低呢？答案是當(dāng)然還不夠。

2026年最新發(fā)布的AHA血脂管理指南，和2025年ESC發(fā)布的血脂異常管理指南更新版中，都明確指出，糖尿病患者控制心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，低密度脂蛋白膽固醇的控制目標(biāo)是1.8mmol/L以下。因此，雖然服用了中等強(qiáng)度的阿托伐他汀，但血脂控制到2.1，仍然不能算達(dá)標(biāo)。

此外，這個(gè)低密度脂蛋白的嚴(yán)格控制，不但要把低密度脂蛋白降到1.8mmol/L以下，還應(yīng)該在未用藥前血脂水平基礎(chǔ)上（基線水平），至少使血脂下降50%，因此，糖尿病患者的低密度脂蛋白的控制目標(biāo)，同時(shí)達(dá)到在基線基礎(chǔ)上下降50%以上和小于1.8mmol/L這兩個(gè)目標(biāo)，才算真正達(dá)標(biāo)！

對(duì)于糖尿病患者來(lái)說(shuō)，有一點(diǎn)還需要提醒的是，除了嚴(yán)格控制低密度脂蛋白水平，還要注意甘油三酯的水平，甘油三酯高和血糖高是相互影響，又協(xié)同帶來(lái)代謝問(wèn)題和心血管風(fēng)險(xiǎn)的兩大危險(xiǎn)因素。

因此，除了控制低密度脂蛋白和高血糖，如果合并甘油三酯升高，也應(yīng)該積極地采取生活措施進(jìn)行干預(yù)，以甘油三酯小于1.7mmol/L為基本目標(biāo)，如果生活干預(yù)無(wú)法有效使甘油三酯控制達(dá)標(biāo)，還需要考慮加用藥物干預(yù)來(lái)進(jìn)一步控制甘油三酯高的問(wèn)題。

肌肉關(guān)節(jié)經(jīng)常疼，一定是他汀導(dǎo)致的嗎？

在長(zhǎng)期吃阿托伐他汀期間，這位朋友經(jīng)常出現(xiàn)肌肉關(guān)節(jié)疼痛的問(wèn)題，這一點(diǎn)是值得注意的。他汀類藥物的肌肉副作用是具有明確臨床證據(jù)的，吃他汀期間，經(jīng)常出現(xiàn)肌肉關(guān)節(jié)疼痛，當(dāng)然應(yīng)該考慮藥物副作用的可能性，但同時(shí)也建議要排查其他的可能原因。

他汀類藥物引發(fā)的肌肉痛不良反應(yīng)，最經(jīng)常發(fā)生在啟動(dòng)藥物治療初期以及增大用藥劑量的數(shù)周內(nèi)，典型癥狀是雙側(cè)近端肌肉（大腿，上臂等）疼痛或乏力，如果停用藥物，癥狀通常會(huì)在4到6周內(nèi)逐漸緩解，重新服用他汀，癥狀又會(huì)出現(xiàn)。

因此，對(duì)于這位朋友說(shuō)服藥期間，經(jīng)常出現(xiàn)肌肉關(guān)節(jié)疼痛的問(wèn)題，我們應(yīng)該考慮服用他汀的可能性，但這種癥狀描述并不是典型的他汀肌肉副作用癥狀。

對(duì)于這種情況，應(yīng)該考慮其他可能的原因，如高血糖影響，過(guò)度疲勞等，還應(yīng)該排除心理因素的影響，有些患者了解他汀類藥物可能會(huì)帶來(lái)肌肉疼的副作用，于是在服藥時(shí)就預(yù)期會(huì)發(fā)生這樣的副作用，因?yàn)樾睦碜饔脦?lái)的“反安慰劑”效應(yīng)，也是值得注意的。

此外，還應(yīng)該考慮與他汀合用藥物產(chǎn)生藥物相互作用的可能，如果他汀之外服用的其他藥物中，有抑制阿托伐他汀代謝，導(dǎo)致其血藥濃度升高的藥物，那藥物相互作用帶來(lái)他汀濃度升高，導(dǎo)致出現(xiàn)肌肉不良反應(yīng)，就是主要原因了。

因此，到底要不要換藥，首先還是應(yīng)該明確服用阿托伐他汀期間出現(xiàn)的肌肉關(guān)節(jié)經(jīng)常疼痛的是否真的和服藥有關(guān)系，如果真的能夠確認(rèn)藥物與肌肉關(guān)節(jié)痛的關(guān)聯(lián)性，再考慮換藥也不遲。

換瑞舒伐他汀可行嗎？

再來(lái)討論這位朋友的問(wèn)題，這種情況，能換瑞舒伐他汀嗎？如果換劑量選多少？

首先，結(jié)合這位朋友的情況，需要解決的主要問(wèn)題有兩個(gè)，一個(gè)是目前血脂控制不達(dá)標(biāo)的問(wèn)題，另一個(gè)是服用他汀可能帶來(lái)的肌肉不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。

如果通過(guò)排查，發(fā)現(xiàn)肌肉關(guān)節(jié)痛，并非阿托伐他汀所引起，那也就沒(méi)必要換服其他的他汀類藥物了，可以在服用阿托伐他汀的基礎(chǔ)上，加用依折麥布，進(jìn)一步加強(qiáng)血脂控制，盡量把低密度脂蛋白控制到1.8mmol/L以下。

如果確認(rèn)是阿托伐他汀帶來(lái)了肌肉副作用，阿托伐他汀和瑞舒伐他汀都是長(zhǎng)效的他汀降脂藥，如果是同等降脂強(qiáng)度換算，阿托伐他汀20mg的劑量，約相當(dāng)于10mg的瑞舒伐他汀。

但需要注意的是，他汀帶來(lái)的肌肉痛不良反應(yīng)發(fā)生率，一般與所用他汀降脂強(qiáng)度密切相關(guān)，因此，如果選擇換服10mg的瑞舒伐他汀，可能同樣也會(huì)有肌肉副作用問(wèn)題。

因此，如果選擇瑞舒伐他汀，也不妨從低劑量5mg起始用藥，觀察身體的肌肉耐受性，如果耐受性良好，但血脂控制不達(dá)標(biāo)，仍然可以考慮聯(lián)合依折麥布來(lái)加強(qiáng)血脂控制，依折麥布能夠再他汀基礎(chǔ)上，使低密度脂蛋白進(jìn)一步下降20%左右，比單獨(dú)加大他汀劑量降脂效果更強(qiáng)，而且該藥物不會(huì)加大他汀肌肉不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。

如果低劑量的瑞舒伐他汀也不耐受，還可以考慮使用普伐他汀，匹伐他汀等對(duì)肌肉影響相對(duì)較小的他汀，此類他汀降脂強(qiáng)度雖然比不上阿托伐他汀阿和瑞舒伐他汀，但肌肉副作用的發(fā)生率相對(duì)更低。

除了各類他汀，血脂康，脂必妥等紅曲類降脂藥也是值得考慮的選擇，此類藥物降脂作用相對(duì)弱，但同時(shí)有調(diào)節(jié)降低甘油三酯的作用，對(duì)于合并高甘油三酯的朋友更友好。需要注意的是，單獨(dú)使用此類藥物，低密度脂蛋白控制不達(dá)標(biāo)的可能性較大，仍需考慮與依折麥布，PCSK9抑制劑等聯(lián)合用藥，加強(qiáng)血脂控制達(dá)標(biāo)率。