麻醉這行，有很多基礎(chǔ)公式，看著簡單，背起來也容易。但臨床上一忙起來，最容易忽略的就是這些“簡單”的東西。等你發(fā)現(xiàn)問題的時候，往往已經(jīng)晚了。

今天聊聊三個最常見的“坑”：氣管插管深度、雙腔管深度、氣切導(dǎo)管深度。每一個，我都見有人踩過。

一、氣管插管：多一兩厘米，都可能出問題

普通氣管插管的深度，教科書上寫得很清楚：成人一般男性23cm，女性21cm（門齒），小兒用公式：深度（cm）= 年齡/2 + 12。

但臨床上，很多人憑感覺：“插進去就行，差不多就固定了?！薄@個“差不多”，有時候差很多。

案例1：氣腹后滑入支氣管

一臺腹腔鏡子宮切除術(shù)，病人體型矮小偏胖，插管深度22cm，聽診雙肺呼吸音對稱，固定。手術(shù)開始，氣腹打起來，體位變成頭低腳高。過了半小時，監(jiān)護儀報警：氣道壓升高，氧飽和度下降，呼末二氧化碳突然下降。麻醉醫(yī)生以為是肺栓塞，趕緊讓主刀醫(yī)生暫停操作，急行血氣分析并呼叫支援。

后來纖支鏡一看，導(dǎo)管尖端已經(jīng)滑進右主支氣管——氣腹后膈肌上抬，導(dǎo)管進了右側(cè)支氣管。

教訓(xùn)：插管深度不是一成不變的。氣腹后膈肌上抬，加上頭低位會將導(dǎo)管向氣管隆嵴移位。此外，術(shù)中體位變動后，一定要復(fù)查導(dǎo)管深度標記，別等監(jiān)護儀報警了才想起來。

案例2：小兒插管，深了2cm

一個2歲小孩做腔鏡腎盂輸尿管成形術(shù)，插管深度按公式算應(yīng)該是13cm。麻醉醫(yī)生憑手感，插到了15cm。改機械通氣后，發(fā)現(xiàn)氣道壓升到30mmHg，左肺呼吸音聽不清?？紤]發(fā)生支氣管痙攣，處理了一輪，沒改善。請上級過來，發(fā)現(xiàn)是導(dǎo)管過深，后退導(dǎo)管2cm，很快恢復(fù)正常。

教訓(xùn)：插管深度不是“憑感覺”。氣腹、頭頸體位變動（頭前屈使導(dǎo)管深入1.9cm-進入支氣管，頭后仰使導(dǎo)管后退1.9cm-導(dǎo)管掉入咽部），都會影響導(dǎo)管位置。插管時算準深度，必要時用纖支鏡看一眼，術(shù)中體位變動后復(fù)查一次——能擋住大部分意外。

二、雙腔管：插到“有阻力”就停？那是坑

雙腔管的深度，最常用的公式是：身高（cm）÷10 + 12。比如身高170cm，深度=17+12=29cm。這個公式不算精確，但至少能讓你插到大概正確位置，不會差別太夸張。

但很多初學(xué)者有個習(xí)慣：插到感覺“推不動了”就停，以為到位了。問題來了——感覺推不動的時候，可能已經(jīng)過了隆突，直接卡在了支氣管分支里。

案例1：靠手感，進了左下肺

一個年輕醫(yī)生插雙腔管，病人身高150cm，按公式應(yīng)該27cm。他插到30cm感覺“差不多”，聽診也聽不太清（病人肥胖），就上了纖支鏡。鏡子進去，他看到了一個分叉，以為是隆突，就固定了。結(jié)果單肺通氣沒幾分鐘，氧飽和度掉到85%。請上級醫(yī)生過來，把導(dǎo)管退到26cm，重新用纖支鏡調(diào)整，氧飽和度才上來。

為什么新手容易錯？ 因為纖支鏡下看到的支氣管分支，在沒經(jīng)過訓(xùn)練的人眼里，長得都差不多。你分不清是右主、左主，還是葉支氣管。如果一開始就插太深，鏡子進去已經(jīng)在葉支氣管里，你看到的“隆突”其實是更遠的分叉。

教訓(xùn)：雙腔管不是越深越好。先用公式算個大概，插到預(yù)定深度，聽診確認，再用纖支鏡微調(diào)。別靠“手感”，更別靠“運氣”。

三、氣切導(dǎo)管：會插太淺，脫出危險

氣切導(dǎo)管的長度是固定的，但對于一些體型大或頸部燒傷后水腫的病人，同樣的管子就顯得“短”了。術(shù)中體位變動、頸部活動，都可能讓導(dǎo)管尖端滑出氣管，甚至脫到皮下組織里。

案例1：導(dǎo)管脫出，氧飽和度驟降

一個神經(jīng)外科病人，帶著氣切導(dǎo)管，全麻下做腦室腹腔分流術(shù)。術(shù)中麻醉機突然報警，氣道壓升高，氧飽和度下降。主麻醫(yī)生立刻檢查，聽診雙肺無呼吸音，手控呼吸阻力大。一查，導(dǎo)管已經(jīng)脫出到皮下組織里，氧氣根本進不去。

趕緊拔掉，重新經(jīng)口插了一根加強管，問題才解決。

教訓(xùn)：帶氣切導(dǎo)管的手術(shù)，如果術(shù)中需要變動頭頸體位，或者病人頸部粗短、皮下組織厚，建議更換為加強型氣管導(dǎo)管，有足夠的氣管內(nèi)長度，不易脫出。具體操作見我之前的公眾號文章別覺得帶著氣切管“方便”，它脫出來的時候，一點都不方便。遇到重新插又插不進去時，會絕望到讓你懷疑人生。

插管深度，看著是最基礎(chǔ)的“小學(xué)算術(shù)”，但臨床上一忙一急，最容易忽略的就是這些“簡單”的東西。

下次插管的時候，多問自己一句：深度算了嗎？體位變了導(dǎo)管還在原來刻度嗎？纖支鏡看了嗎？

把這幾個問題刻在腦子里，你就能少踩很多坑。