日前，河南省醫(yī)療保障局、河南省衛(wèi)生健康委印發(fā)《關(guān)于進一步優(yōu)化中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費有關(guān)政策的通知》（以下簡稱《通知》），在第一批中醫(yī)優(yōu)勢病種試點基礎(chǔ)上，新增蛇串瘡等27個中醫(yī)優(yōu)勢病種，開展按療效價值付費工作。

《通知》明確，按照相關(guān)要求，明確中醫(yī)藥治療費用占住院治療費用≥60%作為按中醫(yī)優(yōu)勢病種結(jié)算出院病例的基本條件。中醫(yī)藥治療費用是指病案首頁住院費用部分的中醫(yī)類（含少數(shù)民族醫(yī)醫(yī)療服務(wù)）中的中醫(yī)治療、中醫(yī)其他（含中藥特殊調(diào)配加工、辨證施膳）和中藥類的中成藥費（含醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑費）、中草藥費等。

在醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)方面，《通知》提出分類支持政策。符合中醫(yī)優(yōu)勢病種遴選條件的病種，中醫(yī)住院費用低于相同診斷西醫(yī)治療DRG（疾病診斷相關(guān)分組）/DIP（按病種分值付費）支付標(biāo)準(zhǔn)的，可參照西醫(yī)住院費用合理提高醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，開展按療效價值付費；相反，可根據(jù)中醫(yī)住院費用合理提高醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，支持中醫(yī)藥運用和發(fā)展。

《通知》嚴(yán)格規(guī)范了按療效價值結(jié)算的條件。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)上傳的醫(yī)保結(jié)算清單和病案首頁內(nèi)容進行結(jié)算，符合中醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案要求的診斷編碼和名稱、收入院標(biāo)準(zhǔn)、住院診療規(guī)范、出院標(biāo)準(zhǔn)等條件，并達到療效判定標(biāo)準(zhǔn)的出院病例，才能按中醫(yī)優(yōu)勢病種的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)進行結(jié)算。不符合條件的病例，按照當(dāng)?shù)卦嗅t(yī)保支付方式進行結(jié)算。療效判定采用尼莫地平法計算療效指數(shù)，動態(tài)觀察中醫(yī)證候的改變。

此次發(fā)布的第二批中醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案涉及27個病種，覆蓋內(nèi)科、外科、骨傷科、婦科、皮膚科等多個領(lǐng)域，兼顧常見病、多發(fā)病與慢性病、疑難病。例如帶狀皰疹（蛇串瘡）、銀屑病（白疕）、癲癇（癇病）、失眠（不寐病）、腦梗死（缺血性中風(fēng)）、股骨頭缺血性壞死（骨蝕），以及各類骨折等均在列，臨床適用性強，群眾受益面廣。

《通知》要求，各級醫(yī)保部門和中醫(yī)藥主管部門要加強對定點醫(yī)療機構(gòu)使用中醫(yī)優(yōu)勢病種的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、監(jiān)管與考核。醫(yī)療機構(gòu)要建立完善中醫(yī)優(yōu)勢病種臨床管理評價機制、配套的內(nèi)部績效分配機制等，確保醫(yī)務(wù)人員及時共享醫(yī)保政策紅利，充分調(diào)動臨床一線使用中醫(yī)優(yōu)勢病種的積極性。

同時，各級醫(yī)保部門和中醫(yī)藥主管部門要嚴(yán)格執(zhí)行省級中醫(yī)優(yōu)勢病種目錄，可結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H自主新增或調(diào)整中醫(yī)優(yōu)勢病種范圍，建立本地化中醫(yī)優(yōu)勢病種目錄。省級醫(yī)保部門、中醫(yī)藥主管部門根據(jù)全省運行情況，持續(xù)擴大中醫(yī)優(yōu)勢病種目錄，成熟一批納入一批。

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編輯丨劉廣輝

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本文來源 河南省醫(yī)保局