心電圖知識是每一位醫(yī)護(hù)人員都要掌握的基本功，為什么在某些情況下做了反而“不合規(guī)”？內(nèi)科醫(yī)生能否為患者做心電圖診斷？“醫(yī)學(xué)界”詢問了多位醫(yī)生的看法。

撰文 | 燕小六

據(jù) 山東省級新聞網(wǎng)站 “信網(wǎng)” 近期 報(bào)道， 因超執(zhí)業(yè)范圍開展診療、病歷資料填寫不規(guī)范， 某民營婦產(chǎn)?？?醫(yī)院被處罰。

截圖來源：信網(wǎng)

媒體報(bào)道稱，行政處罰書顯示，該院使用一名內(nèi)科醫(yī)生為7位患者進(jìn)行心電圖檢查并出具診斷報(bào)告，并未按規(guī)定填寫一名患者病歷資料，根據(jù)相關(guān)規(guī)定被處以罰款3萬元，并沒收違法所得156.63元。

處罰確有法律依據(jù) ， 但不少臨床醫(yī)生感到困惑、不可思議。 心電圖 知識是 每一位醫(yī)護(hù)人員都要掌握的基本功， 為什么 做了反而違法？現(xiàn)行的執(zhí)業(yè)范圍劃分體系，是否還能真實(shí)映射當(dāng)下 ？

心電圖是基本操作

“頭回聽說這種處罰?！比A東某三甲醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師直言 ， 心電圖 不是哪個(gè)科室的“專利”，而是行醫(yī)的基本功。

在這位從業(yè)數(shù)十年的心內(nèi)科專家看來，心電圖屬于臨床“三基”——基本理論、基本知識、基本技能，是醫(yī)學(xué)教育中每個(gè)學(xué)生都必須掌握的檢查手段 ， 所有臨床醫(yī)生在規(guī)范化培訓(xùn)階段都接受過系統(tǒng)的心電圖操作和判讀訓(xùn)練。

“一個(gè)患者癥狀不典型，他可能是心臟引起的問題，內(nèi)科醫(yī)生第一時(shí)間想到做心電圖 ， 這恰恰說明他是個(gè)好醫(yī)生，說明他有警覺性、有臨床思維?！痹撝魅吾t(yī)師說，“結(jié)果你告訴我，他必須等心電圖室的人來出報(bào)告才行？如果是急性心肌梗死，幾分鐘的等待可能就是一條人命?！?/p>

“醫(yī)學(xué)界”從不同?？频呐R床醫(yī)生處了解到，幾乎每一位受訪者都給患者做過心電圖。

心內(nèi)科醫(yī)生曹煤表示，對內(nèi)科醫(yī)生而言，做心電圖就像量血壓、測心率一樣，是再基礎(chǔ)不過的臨床技能?！澳悴荒芟胂笠粋€(gè)內(nèi)科醫(yī)生不會(huì)看心電圖，那相當(dāng)于不會(huì)聽診?！?/p>

四川某三甲醫(yī)院新生兒科醫(yī)生陳清告訴“醫(yī)學(xué)界”，新生兒入院或病情變化時(shí)，科室醫(yī)生會(huì)第一時(shí)間做心電圖、床旁超聲，以便快速掌握基本情況。有時(shí)完成緊急處置后，孩子情況逐漸平穩(wěn)，還需要反復(fù)檢查、持續(xù)追蹤病情變化。

“新生兒科是爭分奪秒的，我們不可能每次都等心電圖室排隊(duì)?！?陳清 說。

產(chǎn)科醫(yī)生劉蕓的描述更為直接：“若產(chǎn)婦突然感到胸痛，主管醫(yī)生就得第一時(shí)間做心電圖。產(chǎn)婦等不起，容不得醫(yī)生猶豫?！彼€透露，近年來隨著孕產(chǎn)數(shù)變化，院方覺得產(chǎn)科人手有余，科室有時(shí)還要“內(nèi)部消化”B超等操作。

多位醫(yī)生反映，由于心電圖室人手有限，為不影響手術(shù)周轉(zhuǎn)和日常診療效率，醫(yī)院往往默認(rèn)讓臨床醫(yī)生“順手做掉”。

這在 部分 醫(yī)院中 較為 普遍 ， 醫(yī)院默許、科室執(zhí)行、醫(yī)生埋頭干活，直到有一天，罰單落下來，才發(fā)現(xiàn) 不少 人都在“違法”。

規(guī)定是否已經(jīng)過時(shí)？

上述官方媒體報(bào)道中的 處罰 內(nèi)容 ， 其 法律依據(jù)究竟是什么？

根據(jù)《中華人民共和國醫(yī)師法》第十四條，醫(yī)師需按照注冊的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)。該法第五十七條明確規(guī)定，醫(yī)師超范圍執(zhí)業(yè)的，可被處以一萬元以上三萬元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，責(zé)令暫停六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)，直至吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。

而關(guān)于誰能出具心電圖診斷報(bào)告，衛(wèi)生主管部門早有明確表態(tài)。

2008年12月，原衛(wèi)生部在批復(fù)湖南省衛(wèi)生廳《關(guān)于心血管內(nèi)科執(zhí)業(yè)醫(yī)師能否出具心電圖診斷報(bào)告單的請示》時(shí)明確回復(fù)：執(zhí)業(yè)范圍為內(nèi)科并從事心血管內(nèi)科診療工作的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，可以出具心電圖診斷報(bào)告單。

言外之意，單純注冊為“內(nèi)科”的執(zhí)業(yè)范圍，并不 完全 包含 做 心 電 圖檢查 并 出具診斷報(bào)告的權(quán)限。但這一近二十年前的批復(fù)，真的還適用于今天的臨床現(xiàn)實(shí)嗎？

前述華東某三甲醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師對此 直言不諱 ：“ 我認(rèn)為 是過時(shí)的 ， 未來心電圖室這個(gè)獨(dú)立科室甚至可能逐漸消失 ， 因?yàn)?人工智能已經(jīng)可以完成心電圖的初步判讀，如果真有疑難問題，患者會(huì)被轉(zhuǎn)到心臟?？迫タ??！?/p>

他進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)，在臨床實(shí)踐中，心電圖是一項(xiàng)輔助檢查技術(shù)，不是一種獨(dú)立的“診療行為”。內(nèi)科醫(yī)生做心電圖、看心電圖，和外科醫(yī)生術(shù)前查心電圖一樣，都是診療流程中自然而然的環(huán)節(jié)?！澳阕屢粋€(gè)耳鼻喉科醫(yī)生看到患者突發(fā)胸痛，趕緊做個(gè)心電圖排除心梗，這有什么問題？這恰恰說明他是負(fù)責(zé)任的。”

一名產(chǎn)科醫(yī)生 則 表示：“婦產(chǎn)?？漆t(yī)院配備內(nèi)科醫(yī)師，或是為孕產(chǎn)婦提供妊娠高血壓、糖尿病等合并癥診療。這種情況下，規(guī)范流程應(yīng)當(dāng)是注冊心電圖診斷資質(zhì)的醫(yī)生出報(bào)告，內(nèi)科醫(yī)師結(jié)合臨床進(jìn)行解讀?！?/p>

心電圖操作及診斷資格，國際上是如何規(guī)定的？ 北美華人醫(yī)師聯(lián)盟主席、美國Virginia Mason Franciscan醫(yī)療中心國王郡心臟科主任、美國心臟病學(xué)會(huì)專家會(huì)員高磊向“醫(yī)學(xué)界”提供了國際參照。

他介紹，在美國根本不存在“心電圖?？漆t(yī)生”的說法。通常 ， 心臟科、急診科、家庭 醫(yī)生 和內(nèi)科醫(yī)生都可以出具心電圖報(bào)告，只是因?yàn)樾呐K科醫(yī)生的報(bào)告準(zhǔn)確率最高，大部分醫(yī)院由心臟科醫(yī)生來完成。

此外， 每個(gè) 在美國執(zhí)業(yè)的 醫(yī)生 ， 入院工作時(shí)需向醫(yī)院申請?jiān)\療范圍，經(jīng)醫(yī)院認(rèn)證同意后即可開展相關(guān)服務(wù)。理論上，所有經(jīng)過美國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)生都具備做心電圖的能力。

在高磊供職的醫(yī)院，以前心臟科和急診科醫(yī)生都能出心電圖報(bào)告。后來由于心臟科認(rèn)為急診科醫(yī)生報(bào)告的準(zhǔn)確率需要提升，雙方協(xié)商后急診科自行退出了 ， 但這是自我調(diào)節(jié)和院內(nèi)協(xié)商 。

呼吁更加規(guī)范，讓醫(yī)生沒有后顧之憂

就上述?？漆t(yī)院被處罰的 案例 而言， 按照現(xiàn)行規(guī)定，規(guī)范流程應(yīng)該是：內(nèi)科醫(yī)生開單申請，具有心電圖診斷資質(zhì)的醫(yī)生操作并出報(bào)告，內(nèi)科醫(yī)生再結(jié)合報(bào)告做臨床解讀。

但對于一家婦產(chǎn)?？漆t(yī)院而言，是否配備了專職的心電圖診斷醫(yī)師？人力編制和實(shí)際需求是否匹配？

多位 醫(yī)生表達(dá)了類似的困惑：“醫(yī)院讓我做的，我能拒絕嗎？” 還 有醫(yī)生坦言，自己其實(shí)一直知道這件事“不太合規(guī)”，但現(xiàn)實(shí)是科室缺人、患者等不起，不做又能怎樣？

但這并非無解之題。事實(shí)上，部分省份已經(jīng)在制度層面邁出了探索的步伐。

2019年7月，湖南省衛(wèi)健委下發(fā)《關(guān)于在醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍中增加心電診斷專業(yè)的通知》，明確在臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍中增加“心電診斷專業(yè)”。

在湖南省二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事心電診斷工作兩年以上的醫(yī)師，經(jīng)所在主執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)同意，可申請變更執(zhí)業(yè)范圍至心電診斷專業(yè)。

聊城市人民醫(yī)院北城區(qū)孔敬博 院長 也曾在聊城市政協(xié)會(huì)議上提交《關(guān)于在我市醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍中增設(shè)心電學(xué)診斷專業(yè)建議》，指出心電學(xué)診斷專業(yè)在學(xué)科分類與執(zhí)業(yè)注冊上存在長期錯(cuò)位，“注冊不合理”已成為制約該專業(yè)發(fā)展的突出困境，直接影響著心血管疾病的診斷和救治效率。

聊城市人力資源社會(huì)保障局在回復(fù)中坦承，心電專業(yè)“執(zhí)業(yè)范圍不合理”等問題客觀存在，表示將積極與省衛(wèi)健委溝通，建議在臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍中增設(shè)心電學(xué)診斷專業(yè)。

但 在絕大多數(shù)省份，心電圖診斷仍被歸入 “執(zhí)業(yè)范圍為內(nèi)科并從事心血管內(nèi)科診療工作的執(zhí)業(yè)醫(yī)師”， 不少 醫(yī)生即便天天在做，在法律意義上依然是“無證上崗”。

值得注意的是， 曹煤提到了一個(gè) 案例 ：他曾聽說過 有 非心內(nèi)科醫(yī)生因未能及時(shí)識別心肌梗死等特殊心電圖表現(xiàn)，險(xiǎn)些釀成醫(yī)療事故的案例。這說明心電圖判讀確實(shí)需要扎實(shí)的專業(yè)功底，不能完全沒有門檻。

新生兒科醫(yī)生陳清也坦言，心電圖操作看似簡單，但精準(zhǔn)診斷需要系統(tǒng)訓(xùn)練和長期積累 。 她所在 的 科室醫(yī)生做完心電圖后，通常仍會(huì)請心電圖室醫(yī)生復(fù)核并出具正式報(bào)告?！靶g(shù)業(yè)有專攻”不假，但這應(yīng)該體現(xiàn)為專業(yè)之間的協(xié)作分工 。

因?yàn)橐?guī)定除了 保護(hù)患者，也應(yīng)當(dāng)保護(hù)那些認(rèn)真看病的醫(yī)生。

（為保護(hù)當(dāng)事人隱私，曹煤、陳清、劉蕓為化名）

來源：醫(yī)學(xué)界

校對：蔡 菜

運(yùn)營：莉 莉

責(zé)編：汪 航

值班：黃思宇

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