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新型生物標(biāo)志物可提前預(yù)測(cè)心源性休克風(fēng)險(xiǎn)，精準(zhǔn)分層，指導(dǎo)治療。

整理：易艾藍(lán)

心源性休克（CS）死亡率高達(dá)40%-50%，傳統(tǒng)標(biāo)志物如乳酸、肌鈣蛋白特異性差，難以實(shí)現(xiàn)早期預(yù)警與動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。在第十五屆胸痛中心大會(huì)上，一項(xiàng)題為“心源性休克生物標(biāo)志物研究進(jìn)展”的專題報(bào)告，系統(tǒng)梳理了從腎上腺髓質(zhì)素到生長(zhǎng)分化因子15等六大新型標(biāo)志物的臨床價(jià)值，為CS的早期識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)分層和預(yù)后判斷提供了全新思路。

臨床困境：傳統(tǒng)指標(biāo)“力不從心”

心源性休克是急診與重癥領(lǐng)域最棘手的臨床危重癥之一，院內(nèi)死亡率高達(dá)40%，一年內(nèi)再發(fā)死亡率超過50%。其病理生理核心在于心臟泵功能衰竭導(dǎo)致心輸出量不足、組織持續(xù)低灌注，進(jìn)而觸發(fā)炎癥、缺血、氧化應(yīng)激等一系列級(jí)聯(lián)反應(yīng)，最終走向多器官衰竭（圖1）。

圖1：心源性休克病理生理示意圖

目前臨床廣泛應(yīng)用的SCAI分期雖能區(qū)分休克前期（A期）至難治期（E期），但患者病情進(jìn)展極快，可能從A期到B期，甚至到D期只在轉(zhuǎn)診途中完成。傳統(tǒng)指標(biāo)如乳酸、血糖、B型利鈉肽（BNP）等雖與死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，但敏感性和特異性均不理想，難以實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)預(yù)測(cè)。

值得注意的是，CS不同階段會(huì)釋放不同生物學(xué)標(biāo)志物，反映各器官系統(tǒng)的損傷進(jìn)程。早期以心肌損傷相關(guān)標(biāo)志物（如肌鈣蛋白、二肽基肽酶3[DPP3]）為主；中期出現(xiàn)可溶性生長(zhǎng)刺激表達(dá)基因2蛋白（sST2）、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子23（FGF23）等；晚期則伴隨胱抑素C等腎損傷指標(biāo)升高。理解這一時(shí)間進(jìn)程，有助于將新型標(biāo)志物納入早期識(shí)別、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和預(yù)后判斷的臨床路徑中。

六大新型標(biāo)志物：從預(yù)測(cè)到治療的全鏈條突破

▌腎上腺髓質(zhì)素：急性腎損傷與CS的雙重“哨兵”

腎上腺髓質(zhì)素（ADM）是一種強(qiáng)效血管舒張活性肽，在腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）和炎癥激活時(shí)大量釋放。其中段腎上腺髓質(zhì)素前體（MR-proADM）已被證實(shí)是ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者發(fā)生CS的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子（曲線下面積[AUC]=0.82），加入ORBI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分后可顯著提升預(yù)測(cè)效能。尤其對(duì)于心腎重疊綜合征患者，ADM在評(píng)估急性腎損傷（AKI）和心血管風(fēng)險(xiǎn)分層中具有獨(dú)特實(shí)用價(jià)值。

圖2：ADM介紹

▌二肽基肽酶3：從標(biāo)志物到治療靶點(diǎn)

二肽基肽酶3（DPP3）是一種在心臟和血管高表達(dá)的二肽水解酶，半衰期僅約70分鐘，能快速反映機(jī)體變化和療效。2023年發(fā)表的研究證實(shí)，血漿DPP3水平與住院期間CS風(fēng)險(xiǎn)存在劑量相關(guān)性，加入ORBI評(píng)分后同樣可獨(dú)立預(yù)測(cè)CS。高水平DPP3提示30天死亡風(fēng)險(xiǎn)增加13倍，1年風(fēng)險(xiǎn)增加6倍。

更值得關(guān)注的是，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示抑制DPP3可逆轉(zhuǎn)腎功能損傷并阻斷休克進(jìn)展。這意味著DPP3有望成為未來CS治療的直接靶點(diǎn)（圖3）。此外，重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）機(jī)械通氣患者的DPP3水平顯著高于非通氣患者，且與每搏輸出量降低顯著相關(guān)（p=0.008），持續(xù)升高預(yù)示不良預(yù)后。

圖3：抑制DPP3可改善預(yù)后

▌可溶性生長(zhǎng)刺激表達(dá)基因2蛋白（sST2）：心肌不可逆損傷的“鏡子”

sST2是白介素-1（IL-1）受體家族成員，在心肌細(xì)胞、肥大細(xì)胞膜上廣泛表達(dá)。其水平升高提示心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)發(fā)生不可逆改變，且受年齡、性別、腎功能影響較小。研究顯示，sST2高水平的CS發(fā)生率顯著高于低水平組，預(yù)測(cè)30天死亡的AUC可達(dá)0.75，最佳截?cái)嘀禐?8.67ng/mL。聯(lián)合C反應(yīng)蛋白（CRP）或乳酸等指標(biāo)后，AUC可提升至0.82，是極具臨床潛力的檢測(cè)指標(biāo)。

圖4：sST2相關(guān)研究

▌成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子23（FGF23）：右心功能障礙的“稀缺指標(biāo)”

FGF23是調(diào)節(jié)礦物質(zhì)平衡的關(guān)鍵因子，通過直接和間接雙重途徑影響心血管健康。無論是術(shù)后還是原發(fā)性的右心功能障礙，患者預(yù)后均極差。臨床上評(píng)估右心功能的指標(biāo)極為稀缺，而FGF23恰好填補(bǔ)了這一空白。

FGF23水平隨心衰嚴(yán)重程度[紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)]升高而升高，在CS患者中顯著高于穩(wěn)定性冠心病患者，且是30天死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子（風(fēng)險(xiǎn)增加4.7倍）（圖5）。

圖5：FGF23相關(guān)研究

▌生長(zhǎng)分化因子15（GDF15）：媲美APACHE II的“全能選手”

GDF15是一種在組織損傷和應(yīng)激狀態(tài)下升高的多效細(xì)胞因子，參與炎癥調(diào)控、代謝及心血管重構(gòu)。初始GDF15水平是預(yù)測(cè)28天死亡率的關(guān)鍵因素：初始水平不高者預(yù)后相對(duì)較好；一旦初始水平高（＞7000ng/L，發(fā)病后12小時(shí)），無論后續(xù)升高還是持續(xù)高位，患者均預(yù)后不良。

圖6：GDF15相關(guān)研究

GDF15單獨(dú)即可媲美急性生理與慢性健康評(píng)估（APACHE II）和序貫器官衰竭評(píng)估（SOFA）評(píng)分的預(yù)測(cè)能力，聯(lián)合使用可將術(shù)后ICU患者28天預(yù)后預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性從0.734提升至0.836（圖7）。在CS患者中，GDF15是90天死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，非存活者水平持續(xù)升高，存活者則呈下降趨勢(shì)。

圖7：GDF15相關(guān)研究

展望：從生物標(biāo)志物到人工智能精準(zhǔn)分型

新型生物標(biāo)志物的涌現(xiàn)，正在改變心源性休克“發(fā)現(xiàn)即晚期”的被動(dòng)局面。從ADM預(yù)警AKI、DPP3動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)療效、sST2判斷不可逆損傷，到FGF23評(píng)估右心功能、GDF15進(jìn)行危重癥分層——這些指標(biāo)不僅提升了預(yù)測(cè)精度，更有望成為未來休克的精準(zhǔn)分型依據(jù)。未來，人工智結(jié)合生物標(biāo)志物、代謝組學(xué)、微循環(huán)檢測(cè)，將幫助我們更智能、更快速地輔助判斷，開發(fā)更好的治療方式，改善這類患者的預(yù)后。

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責(zé)任編輯：銀子

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