4月1日，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細則》（以下簡稱《實施細則》）正式施行。倒賣回流藥、串換醫(yī)保藥品、虛假就醫(yī)等欺詐騙保行為，成為重點打擊對象。

明確重點打擊行為，欺詐騙保有了更細認定標準

對于欺詐騙保的認定，國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長顧榮在新聞發(fā)布會上作詳細解讀?！败嚱榆囁汀薄皽p免費用”“贈送米面油”等醫(yī)療機構(gòu)誘導(dǎo)患者住院的手段，都屬于騙保范疇。通過虛假宣傳違規(guī)減免費用，提供額外財物服務(wù)等方式組織人員就醫(yī)購藥的，認為存在騙保目的。

細則第二十六條規(guī)定，定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員明知他人以騙保為目的，冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，仍然協(xié)助其就醫(yī)、購藥的，可以認定為欺詐騙保。

“我們在監(jiān)管中曾發(fā)現(xiàn)，有藥販子同時拿著十幾張醫(yī)療保障憑證到某醫(yī)院開藥，而醫(yī)務(wù)人員沒有核對任何身份信息或委托手續(xù)，就直接配合開藥，這就屬于‘協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥’，可以認定為騙保。”顧榮指出。

《實施細則》進一步細化了欺詐騙保的認定情形：

定點醫(yī)藥機構(gòu)通過說服、虛假宣傳、違規(guī)減免費用、提供額外財物（服務(wù)）等方式，誘使引導(dǎo)他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥的，可以認定為欺詐騙保；

定點醫(yī)藥機構(gòu)組織他人利用醫(yī)保騙保購買藥品、醫(yī)用耗材后，非法收購、銷售的，可以認定為欺詐騙保；

定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員明知他人以騙保為目的，冒名或虛假就醫(yī)、購藥，仍然協(xié)助其就醫(yī)、購藥的，可以認定為欺詐騙保。

DRG/DIP下“高套”“低編” 可認定違法

國家醫(yī)保局規(guī)劃財務(wù)和法規(guī)司司長蔣成嘉表示，過去實踐中，DRG/DIP支付方式下違法行為性質(zhì)的認定和基金損失計算一直是個難題。哪些是DRG/DIP支付方式下的違法行為？違規(guī)金額是不是損失？DRG/DIP付費下?lián)p失怎么算？

對此，《實施細則》明確，在按病種付費下，采取高套或低編病種（病組）編碼等違反醫(yī)保支付方式管理規(guī)定的行為，可以認定為造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。

關(guān)于基金損失金額，細則明確將因違法行為導(dǎo)致基金多支出的部分認定為基金損失，明確“醫(yī)?；饟p失總金額能夠精確計算的，應(yīng)當(dāng)逐筆精確計算損失額后加總計算。經(jīng)充分調(diào)查，基金損失仍然無法核定的，可以采取按比例綜合核算等方式計算”，對于損失的認定，提供了三種認定方式：

一是差額計算法，即計算應(yīng)當(dāng)編入與實際編入兩個病種之間的支付標準差額，這適用于最常見的高套低編情形。

二是比對計算法，即計算應(yīng)當(dāng)編入病種與按項目付費計算的差額，適用于高倍率、特例單議等復(fù)雜的情形。

三是兜底條款，為實踐中可能出現(xiàn)的復(fù)雜情形保留了依法處理的空間。

關(guān)于基金損失時點，細則也予以明確：定點醫(yī)藥機構(gòu)以“申報”和“撥付”兩個要件共同確定；個人則區(qū)分聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和手工報銷兩種情況分別認定。

“駕照式”記分管理，個人責(zé)任進一步壓實

2025年起，醫(yī)保部門對定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)責(zé)任人實施“駕照式”記分管理，實行分級分類監(jiān)管。國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長顧榮介紹，制度實施以來，全國已暫?；蚪K止醫(yī)保支付資格3558人次，對一批違法違規(guī)人員予以記分。今年將在全國范圍內(nèi)開展定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人醫(yī)保信用管理試點工作。

根據(jù)《關(guān)于建立定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》，醫(yī)務(wù)人員一旦違規(guī)，將被記分、暫停甚至終止醫(yī)保支付資格，處罰結(jié)果全國聯(lián)網(wǎng)聯(lián)動。

來源：國家醫(yī)保局網(wǎng)站、中國新聞網(wǎng)

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