胸腔鏡手術(shù)過敏性休克1例

趙基鵬1，王云1，熊添2，張茂2

1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院麻醉科，北京 100050；2北京航天總醫(yī)院麻醉科，北京 100076

【DOI】10.3969/j.issn.2096-2681.2026.01.014

01

患者資料

患者，女，42歲，身高158cm，體質(zhì)量65kg，因“發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)半年余”入院。既往體健，自述對阿莫西林膠囊過敏，余無特殊病史。體格檢查：體溫36.1℃，心率 80次/min,呼吸頻率19次/min，袖帶血壓130/80mmHg。氣管居中，甲狀腺不大，胸廓無畸形，雙肺呼吸運(yùn)動度對稱，雙肺叩診清音，觸覺語顫對稱，聽診雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心界不大，心率80次/min，律齊，心音低。麻醉前訪視：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅱ級，Mallampati分級Ⅲ級，顳下頜關(guān)節(jié)活動正常，張口度約3指，頭頸活動度正常。胸部CT示：右肺下葉實(shí)性結(jié)節(jié)，長徑約2cm。顱腦MRI示：左顳深部異常信號，缺血灶，雙側(cè)上頜竇炎及篩竇炎。其他檢查及化驗(yàn)未見明顯異常。入院診斷：(1)肺部結(jié)節(jié)；(2)肺部感染。擬行擇期手術(shù)：胸腔鏡右側(cè)胸腔探查+胸膜黏連松解+右肺下葉切除+縱隔淋巴結(jié)清掃。

入手術(shù)室，常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度、體溫。局麻下行左橈動脈穿刺置管連續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓(invasive blood pressure，IBP)?；颊咔逍褷顟B(tài)下擺放左側(cè)臥位，B超引導(dǎo)下行右側(cè)胸椎旁神經(jīng)阻滯，第三和第六胸椎旁兩點(diǎn)阻滯，0.5%鹽酸羅哌卡因各20mL。隨后平臥位給氧去氮5min，行全身麻醉誘導(dǎo)靜脈注射咪達(dá)唑侖3mg、舒芬太尼30μg、依托咪酯20mg和維庫溴銨8mg，3min后用可視喉鏡輔助行左型可視雙腔支氣管導(dǎo)管插管。麻醉維持：靜脈泵注丙泊酚4~6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1~1 μg/(kg·min),間斷靜脈推注維庫溴銨。術(shù)中輸注乳酸鈉林格氏液1000mL、羥乙基淀粉130/0.450mL、0.9%氯化鈉100mL+頭孢西丁鈉3g；手術(shù)過程順利，歷時約2h，11:30準(zhǔn)備關(guān)胸，停止所有麻醉藥，等待患者蘇醒。

關(guān)胸前手術(shù)醫(yī)師在右肺下葉切口處常規(guī)敷微纖維止血膠原海綿1塊和凝血酶凍干粉1000單位。11:50關(guān)胸完畢，手術(shù)醫(yī)師掀開手術(shù)單，發(fā)現(xiàn)胸壁少許斑丘疹?？紤]患者可能出現(xiàn)輕微過敏反應(yīng)，11:55麻醉醫(yī)師靜脈給予地塞米松磷酸鈉注射液10 mg。隨后，醫(yī)護(hù)人員協(xié)助患者翻身至平臥位，12:00患者胸部及上肢迅速出現(xiàn)大面積風(fēng)團(tuán)，全身潮紅、雙眼瞼水腫，IBP由140/80mmHg驟降至67/40 mmHg,心率由80次/min迅速升至125次/min，聽診雙肺呼吸音粗，對稱清晰，無明顯干濕啰音及哮鳴音，雙腔支氣管導(dǎo)管固定在患者口腔，無法觀測氣道是否水腫，但氣道峰壓無明顯改變，約20 cmH?O，脈搏血氧飽和度100%。麻醉醫(yī)師初步考慮患者發(fā)生過敏性休克，停止所有藥品和液體，改輸0.9%氯化鈉注射液，緊急呼救并啟動搶救預(yù)案。12:01靜脈注射腎上腺素30μg、甲潑尼龍80mg，12:03后再次靜脈注射腎上腺素30μg，間羥胺0.1mg，IBP逐漸上升至70/50mmHg，心率降至110次/min。12:05給予葡萄糖酸鈣注射液1g，靜脈泵注腎上腺素0.05μg/(kg·min)。經(jīng)皮膚科醫(yī)師緊急會診，診斷為過敏反應(yīng)，予苯海拉明20mg肌肉注射。12:30患者循環(huán)好轉(zhuǎn)，意識清醒，IBP 100/60 mmHg，心率92次/min。搶救過程中，患者保留雙腔支氣管導(dǎo)管，氣道壓波動在18~25 cmH?O之間。13:00患者能配合指令動作，IBP110/65 mmHg，心率89次/min,腎上腺素減量至0.03 μg/(kg·min)，13:50拔出雙腔支氣管導(dǎo)管，面罩吸氧2L/min，繼續(xù)觀察，15:30患者生命體征平穩(wěn)，安返病房。麻醉總時間450 min，總?cè)肓?600 mL(其中晶體液3100mL，膠體液500mL)，總出量2050mL(其中尿量2000mL，出血量50mL)。術(shù)后隨訪，第二天患者恢復(fù)良好，眼瞼水腫消失，皮疹好轉(zhuǎn)僅余少許點(diǎn)狀斑丘疹，第三天拔除胸腔引流管后患者出院。

02

過敏反應(yīng)根據(jù)發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn)分為四型：I型

(速發(fā)型)、Ⅱ型(細(xì)胞毒型)、Ⅲ型(免疫復(fù)合物型)、IV型(遲發(fā)型)；臨床上速發(fā)型過敏反應(yīng)和遲發(fā)型過敏反應(yīng)最常見。速發(fā)型過敏反應(yīng)常在患者接觸過敏原后數(shù)分鐘至數(shù)小時出現(xiàn)，常見癥狀包括皮膚潮紅、蕁麻疹、支氣管哮喘、過敏性休克等。遲發(fā)型過敏反應(yīng)常發(fā)生在用藥后12h，潛伏期長，可達(dá)數(shù)天至數(shù)周，臨床表現(xiàn)多樣，如蕁麻疹、非特異性皮疹、腹痛、腹瀉、肌痛、嗜睡、肝功能異常等[1-2]。本例患者更符合速發(fā)型過敏反應(yīng)。圍手術(shù)期過敏反應(yīng)的發(fā)生率為1:3180~1:1480[3]，常見的觸發(fā)因素包括抗生素、神經(jīng)肌肉阻滯劑、靜脈麻醉藥、吸入麻醉藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥、局部麻醉藥、天然乳膠、生物活性制劑、消毒劑、造影劑、血漿代用品等[1,3-4]。除造影劑外，本例患者幾乎接觸過以上所有可疑過敏原。圍手術(shù)期過敏反應(yīng)的診斷主要依據(jù)皮疹、低血壓、心動過速、支氣管痙攣、血管神經(jīng)性水腫等臨床表現(xiàn)[3]，低血壓和皮膚改變最常見[3]，也是本例過敏性休克最突出表現(xiàn)；其他癥狀還包括頭暈?zāi)垦?、惡心嘔吐、腹瀉、意識淡漠等，但這些臨床表現(xiàn)常因全身麻醉而不容易察覺[5]。快速識別和及早治療過敏反應(yīng)，可降低病死率，改善患者預(yù)后；疑似病例需立即停止使用潛在的過敏原，靜脈大量補(bǔ)液同時高流量吸氧[6]。腎上腺素是一線用藥，可根據(jù)病情需要加用其他藥物如去甲腎上腺素、胰高血糖素、血管加壓素、亞甲藍(lán)；沙丁胺醇和異丙托溴銨可改善支氣管痙攣；循環(huán)穩(wěn)定后可給予H1受體拮抗劑如苯海拉明、H2受體拮抗劑如雷尼替丁；二線用藥糖皮質(zhì)激素對組織水腫和哮喘發(fā)作有效，預(yù)防過敏發(fā)生的價值存在爭議[6-7]。搶救過敏性休克標(biāo)準(zhǔn)化流程：立即停止所有可疑藥物；穩(wěn)定循環(huán)，快速大量輸液并第一時間使用腎上腺素，本例患者經(jīng)驗(yàn)性補(bǔ)液3600mL并同時泵注腎上腺素；緩解氣道痙攣，如吸入沙丁胺醇、異丙托溴銨等，本例患者并無氣道痙攣征象，故無相關(guān)處理；針對皮疹、瘙癢等癥狀，可加用糖皮質(zhì)激素、鈣劑、抗組胺藥，本例患者搶救過程中靜脈注射地塞米松10mg，甲潑尼龍80mg，葡萄糖酸鈣1g，并在皮膚科醫(yī)師的指導(dǎo)下肌肉注射苯海拉明20mg。

本例患者過敏性休克有以下幾點(diǎn)特殊性：(1)患者既往對阿莫西林過敏，但術(shù)中使用的抗生素是頭孢西丁鈉，是否存在交叉過敏反應(yīng)不得而知；皮試僅能預(yù)測速發(fā)型過敏反應(yīng)，無法預(yù)測遲發(fā)型過敏反應(yīng)，且皮試結(jié)果有假陰性和假陽性的可能[2]，雖然術(shù)前24h患者頭孢西丁鈉皮試陰性，仍不能完全排除其導(dǎo)致的過敏反應(yīng)。(2)全身麻醉過敏反應(yīng)約90%的病例發(fā)生于全身麻醉誘導(dǎo)期[8]，其他藥物導(dǎo)致的過敏反應(yīng)約68%的病例發(fā)生在用藥后30min內(nèi)[9]，本例患者過敏性休克發(fā)生在手術(shù)結(jié)束時，相對少見。事后分析，手術(shù)結(jié)束前30min手術(shù)醫(yī)師在切口處常規(guī)敷微纖維止血膠原海綿一塊和凝血酶凍干粉1000單位，雖然二者可以快速止血和減少傷口滲血，但也有研究指出醫(yī)用可吸收止血材料，可能導(dǎo)致過敏反應(yīng)[10-11]，因此，醫(yī)用可吸收止血材料是否跟此次過敏性休克有關(guān)，值得商榷。(3)全身麻醉期間發(fā)生的過敏反應(yīng)多有吸氣峰壓增加，本例患者全程未見氣道壓增加，可能是腎上腺素的β?受體激動作用緩解了支氣管平滑肌痙攣，也可能是個體差異的原因。

本例胸腔鏡手術(shù)患者過敏性休克，成功搶救麻醉體會：(1)胸腔鏡手術(shù)患者多數(shù)需要插雙腔支氣管導(dǎo)管實(shí)現(xiàn)雙肺隔離和單肺通氣，麻醉管理較為復(fù)雜，麻醉醫(yī)師需全程密切監(jiān)護(hù)患者生命體征[12;(2)全身麻醉用藥復(fù)雜，胸腔鏡手術(shù)敷料和凝血酶增加用藥復(fù)雜，麻醉醫(yī)師應(yīng)該高度警惕潛在過敏原和圍手術(shù)期過敏反應(yīng)的發(fā)生[10-11，13]；(3)及時診斷和治療，對過敏性休克患者預(yù)后至關(guān)重要[14]；(4)術(shù)前訪視患者，詳細(xì)詢問病史，制定合理的麻醉方案，嚴(yán)格執(zhí)行麻醉手術(shù)三方核查制度，有助于預(yù)防圍手術(shù)期過敏反應(yīng)的發(fā)生[15]；(5)圍手術(shù)期意外情況發(fā)生后，高效有序地啟動麻醉和手術(shù)應(yīng)急預(yù)案，并及時響應(yīng)多學(xué)科合作，有助于改善患者預(yù)后[5]。不足之處：(1)靜脈注射糖皮質(zhì)激素治療過敏反應(yīng)首選不需要代謝而直接作用于受體的氫化可的松，因麻醉科未常規(guī)配備該藥，只能退而求其次，給患者用了手術(shù)間常備的地塞米松和甲強(qiáng)龍；(2)建議患者痊愈后到相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢測過敏原，患者依從性不強(qiáng)，失訪。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

03

參考文獻(xiàn)

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