一根管子的“尺寸陷阱”：麻醉醫(yī)生親歷的插管教訓(xùn)

在手術(shù)室的臨床工作中，雙腔支氣管導(dǎo)管是胸科手術(shù)的常用材料——它能精準(zhǔn)分隔左右肺，讓手術(shù)側(cè)肺萎陷、操作視野清晰，同時(shí)保證健側(cè)肺正常通氣，是肺部、食管、縱隔手術(shù)中不可或缺的工具?？删褪沁@根看似普通的管子，卻藏著容易被忽略的“尺寸陷阱”。

那天是一臺(tái)常規(guī)胸科手術(shù)，患者需要進(jìn)行單肺通氣，我選擇了當(dāng)下更便捷的可視雙腔管。按照以往的經(jīng)驗(yàn)準(zhǔn)備好對(duì)應(yīng)型號(hào)后，開始插管操作，可導(dǎo)管剛進(jìn)入聲門就明顯感覺到阻力，推進(jìn)困難，強(qiáng)行插入極有可能損傷患者的氣管黏膜、軟骨，甚至造成氣道撕裂。我立即停止操作，放棄這根導(dǎo)管，更換了更細(xì)的型號(hào)，才順利完成插管。 隨后，我拿出患者的術(shù)前胸部CT，仔細(xì)測(cè)量氣管和左主支氣管的直徑，再對(duì)比用過的可視雙腔管尺寸，發(fā)現(xiàn)最初的導(dǎo)管尺寸確實(shí)略大于患者的氣道直徑。 為了弄明白問題根源，我把科室里的可視雙腔管和傳統(tǒng)雙腔管放在一起對(duì)比，又逐一查看了不同品牌的導(dǎo)管標(biāo)注，結(jié)果發(fā)現(xiàn)了一個(gè)極易被忽視的關(guān)鍵細(xì)節(jié)——不同類型、不同品牌的雙腔管，尺寸標(biāo)注邏輯完全不一樣！

在日常工作中，很多同志喜歡用患者身高體重來作為選擇雙腔支氣管的依據(jù)。但是要注意的是，那是基于傳統(tǒng)雙腔支氣管的估算方法，完全不適用于可視雙腔管（圖1），更何況那種根據(jù)身高體重來估算的方法本身就特異性較差【1】 。既然每個(gè)患者術(shù)前都有肺部CT，我們?yōu)楹尾豁槺憧聪缕?，測(cè)量下患者氣管和支氣管的直徑再來選擇導(dǎo)管呢？

圖1. 上圖為我科35Fr可視雙腔支氣管直徑約13mm。下圖為35Fr傳統(tǒng)雙腔支氣管直徑為11.7mm。

有的同志可能會(huì)說，只是相差了不到2mm，幾乎可以忽略不計(jì)吧？對(duì)于大多數(shù)患者來說可能這點(diǎn)誤差不會(huì)有什么影響，但是對(duì)于臨界尺寸的患者來說，導(dǎo)管就會(huì)插不進(jìn)去，如果你還是按照常規(guī)思維硬插，那么損傷在所難免。也有人可能會(huì)說，這樣太麻煩了，難道每次還要拿把尺子量一下？其實(shí)廠家已經(jīng)在管子上標(biāo)注了管子的粗細(xì)（圖2）。

圖2. 我科可視雙腔支氣管上標(biāo)注的“Br 10.5 OD” 代表支氣管端外徑 10.5 mm。

所以，這下真相大白了！我們?nèi)粘３Ｓ玫膫鹘y(tǒng)雙腔管，包裝盒上標(biāo)注的型號(hào)，對(duì)應(yīng)的是“氣管直徑”。選擇時(shí)只需要匹配患者的“氣管直徑”，就能選到合適的導(dǎo)管，這也是大多數(shù)麻醉醫(yī)生熟悉的選擇邏輯。 但“可視雙腔管”完全不同，它管壁上標(biāo)注的尺寸，對(duì)應(yīng)的是“主支氣管直徑”，選擇時(shí)必須匹配患者的左支氣管直徑，而非氣管直徑。甚至還有的品牌標(biāo)注的是氣囊直徑，讓人匪夷所思（圖3）。

圖3. 某品牌雙腔支氣管包裝標(biāo)注的尺寸以及氣囊直徑。

這意味著，麻醉醫(yī)生如果僅憑經(jīng)驗(yàn)、不看標(biāo)注、不對(duì)照患者氣道數(shù)據(jù)選管，就很容易踩坑。 這次小小的操作插曲，看似只是選錯(cuò)了一根管子，背后卻藏著不小的風(fēng)險(xiǎn)：導(dǎo)管過粗強(qiáng)行插入，會(huì)造成患者氣道黏膜損傷、出血、水腫，術(shù)后出現(xiàn)咽痛、聲音嘶啞，嚴(yán)重時(shí)還可能導(dǎo)致氣管破裂、氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥；同時(shí)，廢棄的導(dǎo)管也會(huì)造成醫(yī)療耗材浪費(fèi)，增加醫(yī)療成本。

本來我以為這件事就這么結(jié)束了，結(jié)果有一次同事跑來跟我講，按照我說的方法去測(cè)量患者左主支氣管直徑選擇的可視雙腔管又略微偏細(xì)了些。他說雖然不漏氣，單肺隔離良好，但就是感覺需要打比較多的氣才行。于是我問是怎么測(cè)量氣管直徑的，他便打開了橫斷面的肺CT圖。我說要不把冠狀面的圖也量下？結(jié)果我們發(fā)現(xiàn)同一個(gè)位置，在冠狀面上量要比橫斷面的寬將近2毫米。原來之前已經(jīng)有很多學(xué)者報(bào)道了成人氣管和支氣管的直徑參數(shù)【2】，總的來說氣管是前后徑長(zhǎng)，左右徑短，左右主支氣管是前后徑短，左右徑長(zhǎng)。在此背景下，基于CT的影像后處理重建技術(shù)展現(xiàn)了在人體氣道精準(zhǔn)測(cè)量方面展現(xiàn)出了巨大的優(yōu)勢(shì)。所以我覺得測(cè)量哪個(gè)直徑都沒錯(cuò)，都有誤差，但安全起見，個(gè)人還是建議以較短的那個(gè)直徑為準(zhǔn)。

我們的臨床工作很多時(shí)候都是靠經(jīng)驗(yàn)，但是有的時(shí)候經(jīng)驗(yàn)也可能會(huì)誤導(dǎo)人，把人帶入一種慣性思維。在有可視化和數(shù)據(jù)資料的前提下，我們還是應(yīng)該多以客觀資料為依據(jù)來看待患者，也許這樣會(huì)多一份安全，多一份底氣。

參考文獻(xiàn)

【1】Saito T, Takahashi K, Iizuka Y, Otsuka Y, Uchino S, Sanui M. One-lung ventilation and right-sided double-lumen tubes: a national survey of current practice in Japan. J Anesth. 2026;40(1):48-58.

【2】左冰玉, 薛洪省, 趙志龍. 成人氣道解剖參數(shù)測(cè)量的研究進(jìn)展[J]. 中華胸部外科電子雜志, 2024, 11(01): 71-78.