“國內醫(yī)險融合已站上下一個10年的全新起點?！?/p>

3月，在“大灣區(qū)國際醫(yī)療服務與跨境商保支付融合研討會”上，中科樂約健康科技（深圳）有限公司（下文簡稱樂約健康）創(chuàng)始人兼CEO付新華的一句話，點出了醫(yī)險融合所處的發(fā)展階段。

過去10年里，樂約健康深度參與了醫(yī)險融合從概念探索到基礎設施落地的過程。按公司提供的信息，其曾與鄭州市中心醫(yī)院落地全國首個三甲醫(yī)院商保直賠平臺，與遼寧省衛(wèi)健委合作建設全國首個區(qū)域性全省商保一站式結算平臺，并在超200家三甲醫(yī)院實現了商保一站式結算合作落地；與此同時，公司還是國家衛(wèi)健委統計信息中心《基于電子健康卡的區(qū)域醫(yī)療一站式結算服務應用指南》的主要參編單位之一。

借由“大灣區(qū)國際醫(yī)療服務與跨境商保支付融合研討會”舉辦之際，動脈網與付新華展開近兩小時深度對話。這場對話的意義，不止在于回看一家企業(yè)如何跑過10年，更在于借其所見所做，重新理解一個行業(yè)為什么從支付切入，又為何必須走向更深的協同。過去10年，醫(yī)險融合為什么先從結算破題；下一個10年，它又將把價值延伸到哪里？

01

十年磨一劍：從認知破冰到基建落地，商保一站式結算筑牢醫(yī)險融合根基

醫(yī)險融合的興起，從來不是單一產業(yè)的自發(fā)選擇，而是多重時代需求疊加下的結果。

對普通民眾而言，健康需求早已從“生病治病”升級為全生命周期的健康管理，不僅對基本醫(yī)保的保障期待持續(xù)提升，也希望商業(yè)健康險能夠填補高端醫(yī)療、特藥保障等領域的空白；對國家而言，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、醫(yī)保支付方式改革持續(xù)推進，一邊要滿足人民群眾不斷增長的醫(yī)療健康需求，一邊要保障醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性，“醫(yī)保+商?！钡亩鄬哟吾t(yī)療保障體系建設隨之提速；對公立醫(yī)院而言，醫(yī)?？刭M壓力日益增大，傳統運營模式面臨調整，高質量轉型、精細化發(fā)展成為現實命題，拓展多元支付渠道與服務模式已不只是加分項；對保險公司而言，健康險市場增速放緩、用戶體驗欠佳、產品同質化嚴重，帶病體保障不足、創(chuàng)新藥支付覆蓋不足等問題也在倒逼行業(yè)從“賣產品”走向“管健康”。

在多方需求交匯之下，醫(yī)險融合逐漸成為行業(yè)回應現實問題的一條重要路徑。具體到過去10年的實踐，結算環(huán)節(jié)之所以最先形成突破，并不偶然：它一端連接醫(yī)院收費與診療流程，一端連接保險公司的理賠與風控體系，是醫(yī)與險最早、也最必須發(fā)生真實碰撞的地方。

對用戶而言，一站式結算最直接地改善了“先墊付、再報銷”的體驗；對醫(yī)院和保險公司而言，結算環(huán)節(jié)的數字化改造又是數據互通、流程協同和規(guī)則磨合最容易率先落地的切口。換句話說，結算不是醫(yī)險融合的終點，卻往往是兩個封閉體系第一次真正“握手”的地方。

付新華直言，技術問題終歸可以被拆解，但要讓兩個原本各自運轉的相對封閉體系先改變認知、再愿意真正“握手”，才是商保一站式結算最難的一關。

先看保險公司端，一站式結算意味著理賠等后端運營的深度數字化轉型。理賠環(huán)節(jié)涉及病歷審核、保單責任匹配、責任判定、費用理算等多個復雜步驟，既是保險公司最重、復雜度最高、精確度要求極高的作業(yè)環(huán)節(jié)之一，也是最能體現服務能力的關鍵場景之一，轉型周期長、落地難度大。

再看醫(yī)院端，由于結算只是醫(yī)療流程的末端環(huán)節(jié)，話語權本就弱于診療、手術等核心環(huán)節(jié)。同時，商保結算還需要改造醫(yī)院信息系統，并可能帶來信息安全、隱私泄露和資金損失等風險。在過去相當長一段時間里，這些顧慮都足以讓許多醫(yī)院對推進此事保持謹慎。

所幸，在每一個行業(yè)轉型期，總會出現愿意率先試水的機構。2016年年底，在反復碰壁之后，樂約健康找到了鄭州市中心醫(yī)院這一“種子伙伴”，并得到了遼寧省衛(wèi)健委的認可，分別啟動了全國首個單院版和區(qū)域版商保一站式結算服務平臺實踐——單院版落地于鄭州市中心醫(yī)院，區(qū)域版落地于遼寧省。兩個版本平臺均于2017年4月上線。由此，保險行業(yè)與醫(yī)療機構這兩個相對封閉體系之間，開始出現真正意義上的支付協同與數字化破冰。

而當認知開始松動后，技術往往會找到更合適的落地方式。具體到樂約健康，依托戰(zhàn)略股東中科軟科技在保險行業(yè)核心業(yè)務系統上的技術積累和80%以上的市場份額，以及中國科學院計算技術研究所在區(qū)塊鏈與隱私計算方面的技術優(yōu)勢，公司逐步形成了涵蓋信息安全、區(qū)塊鏈、隱私計算等能力在內、可落地且可復制的商保一站式結算解決方案。

從一個“種子伙伴”到與超200家三甲醫(yī)院就商保一站式結算達成合作落地，樂約健康用了10年。10年的堅守，樂約健康終于取得商保一站式結算在國內三甲醫(yī)院小規(guī)模落地的成績，覆蓋范圍包含遼寧、河南、陜西、天津、四川、重慶、吉林、廣東、南京、湖南、湖北等十余個省市。

而在未來兩年里，商保一站式結算平臺將進入規(guī)?；涞仉A段，“醫(yī)保-商?！币徽臼浇Y算將成為醫(yī)療機構和保險行業(yè)提供的標準服務。

隨著商保一站式結算逐步落地，醫(yī)險融合的信任基石、數據交互基石與產業(yè)協同基石開始形成，行業(yè)也隨之進入下一階段。與此同時，2025年多項政策和舉措密集出臺，例如上海七部門推出18項措施加強醫(yī)保商保協同，國家醫(yī)保局發(fā)文支持創(chuàng)新藥與商保融合，《商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄》鼓勵保司覆蓋創(chuàng)新藥械等。這些動作必將改寫行業(yè)格局，為醫(yī)險融合打開新的政策空間。

02

踏上新征程：聚焦三大攻堅方向，解鎖醫(yī)險融合深層價值

“產品共研、用戶共運營、跨境醫(yī)療”，成為醫(yī)險融合下一個10年的三大核心攻堅方向。這三大方向，分別對應著醫(yī)險融合從支付協同向更前端的產品設計、更后端的用戶運營以及更外延的國際化服務延伸，也是下一階段價值釋放最值得觀察的三個切面。

■ 產品共研：破解商保創(chuàng)新乏力，讓保障更貼合需求

當前，商業(yè)健康險行業(yè)正面臨增速放緩的挑戰(zhàn)。據金融監(jiān)管總局披露數據，2025年人身險和財產險公司的健康險業(yè)務保費收入止步于9973億元，未能突破萬億元大關。增速放緩的背后，是行業(yè)長期存在的痛點：商業(yè)健康險的創(chuàng)新乏力。

帶病體保障產品稀缺、高價值創(chuàng)新藥保障不足，是商業(yè)健康險創(chuàng)新乏力的典型例證?！稁Р◇w保險創(chuàng)新研究報告（2025）》顯示，2024年帶病體商業(yè)健康險市場規(guī)模雖突破120億元，但超半數帶病體認為可選產品較少，近三成因無法通過健康告知而被拒保；而CAR-T細胞治療藥、阿爾茨海默癥新藥等高價值創(chuàng)新藥，因價格高昂、臨床數據積累不足等原因未被納入醫(yī)保，若缺少商保保障，患者往往只能自付，極易陷入“因病返貧”的困境。

然而，對保險公司而言，帶病體的高健康風險、創(chuàng)新藥的高價格，意味著極高的風控壓力，也掣肘了產品創(chuàng)新的步伐。在付新華看來，產品共研的關鍵，不在于把產品概念講得多新，而在于能否把原本分散在醫(yī)保、商保、醫(yī)院和藥企之間的資源，真正組織成一條可運轉、可持續(xù)的鏈路：醫(yī)保與商保數據的安全、合規(guī)共享，可為產品創(chuàng)新提供更精準的依據；醫(yī)院可依托腫瘤、慢病、兒科等特色?？?，為保險公司開發(fā)定制化保障提供臨床支撐；創(chuàng)新藥企則可在藥事服務、藥品定價等環(huán)節(jié)提供支持。像樂約健康這樣的保險科技公司，更適合扮演連接各方的樞紐角色。

如果這一協同鏈路能夠穩(wěn)定運轉，患者有機會獲得更具針對性的保障，醫(yī)院可圍繞特色?？仆七M高質量轉型，藥企也能探索醫(yī)保外創(chuàng)新藥的支付場景，保險公司則可借此提升差異化競爭能力。產品共研的價值，最終不只體現在“多出一款產品”，更體現在產品開始貼近真實醫(yī)療場景。

■ 用戶共運營：從“金融產品”到“健康服務”，深耕全周期管理

民眾健康需求向全生命周期健康管理升級，疾病治療從單一“診斷—治療”向“預防—診療—康復”全流程管理轉型，這些變化都在把“用戶共運營”推向更重要的位置。

對患者而言，全流程、連續(xù)性的健康支持，不僅能提升就醫(yī)獲得感，也有助于改善健康狀況與治療效果；對醫(yī)院而言，用戶共運營有助于緩解醫(yī)?？刭M背景下的運營壓力，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提升服務效率；對保險公司而言，通過更深度的健康管理增強用戶黏性，并通過提前干預降低賠付率，也是行業(yè)實現可持續(xù)發(fā)展的關鍵路徑之一。

目前，業(yè)內已有初步探索：通過可穿戴設備監(jiān)測用戶健康指標，為達標用戶提供健康積分、保費折扣；為糖尿病、高血壓患者提供專業(yè)的慢病管理服務，降低并發(fā)癥風險……但受制于數據互聯互通不足、健康管理服務標準缺失、用戶付費意愿仍待提升等因素，這些實踐尚未形成規(guī)?；?、可復制的成熟模式。

“用戶共運營的本質，是將商業(yè)健康險從一款單純的金融產品，升級為經濟風險分擔加全流程的健康服務?！痹谒磥?，這一步真正難的，不是再往產品上疊加幾項增值服務，而是讓醫(yī)療機構、健康管理服務商與保險公司從“各管一段”，走向圍繞同一個用戶協同運轉；只有鏈條真正打通，服務才不會停留在保單銷售之后的附加選項，而會逐漸變成健康保障的一部分。

■ 跨境醫(yī)療：打造中國醫(yī)療國際名片，攻堅跨境支付難題

2026年年初，一位英國博主的來華就醫(yī)賬單登上熱搜：13天治療僅花費不足3000元人民幣，而在英國，其不僅需要等待兩年，治療費用更高達3.5萬元。這一鮮明對比，成為中國跨境醫(yī)療發(fā)展浪潮的一個生動切面。

據國家衛(wèi)健委2025年度涉外醫(yī)療服務報告，國內重點涉外醫(yī)院全年接診的國際患者已超百萬，較三年前激增73.6%；另據中國醫(yī)院協會國際醫(yī)療服務專委會《2024中國國際醫(yī)療服務行業(yè)發(fā)展報告》，早在2024年，我國已有57個城市、850家醫(yī)療機構開設國際醫(yī)療服務，涵蓋頭部三甲醫(yī)院和民營?？圃\所。憑借較高的性價比、較高的診療效率和不斷提升的醫(yī)療服務能力，中國醫(yī)療正逐步走向國際化。

但客觀來看，我國跨境醫(yī)療仍處于發(fā)展初期，仍面臨不少現實挑戰(zhàn)：海外患者對中國醫(yī)療體系的認知仍待提升，文化隔閡與語言障礙依然存在，國內跨境醫(yī)療的服務流程與標準尚未完全統一，部分醫(yī)院的國際醫(yī)療服務能力也還有提升空間。與此同時，支付方式仍是制約行業(yè)進一步發(fā)展的核心瓶頸之一。

談及跨境醫(yī)療支付，付新華直言，卡住跨境直付的，遠不只是一個支付接口，而是數據跨境、資金跨境與合規(guī)框架都還沒有真正對齊。由于相關要求尚未完全明晰，不同國家和地區(qū)的醫(yī)療服務標準、信息化標準以及數字化發(fā)展水平又存在差異，商業(yè)健康險跨境直付機制至今尚未真正成形。對海外患者而言，來華就醫(yī)后仍需自行墊付醫(yī)療費用，回國后再向保險公司報銷，體驗感大打折扣。

因此，跨境醫(yī)療未來若要進一步發(fā)展，跨境支付仍是必須啃下的一塊“硬骨頭”。只有逐步推動商?？缇持备稒C制走向可操作、可落地，海外患者才可能享受到與國內患者更接近的便捷結算服務，而這也將成為中國醫(yī)療服務走向更廣闊國際市場的重要抓手。

03

產業(yè)協同，是醫(yī)險融合穿越周期的關鍵支點

產品共研面臨數據壁壘與風控難題，用戶共運營亟需統一服務標準與打通數據鏈路，跨境醫(yī)療則要破解支付機制缺失與服務體系不健全的問題……醫(yī)險融合的下一個10年，機遇與挑戰(zhàn)并存。但無論哪個攻堅方向，背后的共同命題都離不開“產業(yè)協同”。

付新華的判斷是，醫(yī)險融合再往前走，關鍵已不只是把支付鏈路打通，而是能否把醫(yī)院、保司、藥企與健康服務真正組織成一個彼此成就、能夠持續(xù)運轉的生態(tài)；而這背后，需要政策端、醫(yī)院端、保司端、科技公司端等產業(yè)各方齊心協力、各司其職。

其中，政策端需要進一步完善頂層設計，明確合規(guī)標準與行業(yè)規(guī)范，為產業(yè)發(fā)展提供更清晰的指引；醫(yī)院端可更積極地參與“產品共研”與“用戶共運營”，推動醫(yī)療服務向多元化、精細化發(fā)展；保險公司則需要逐步擺脫單純的“產品思維”，建立更強的“用戶思維”，在創(chuàng)新保障的同時深耕健康服務；而保險科技公司，則應繼續(xù)發(fā)揮技術與連接作用，打通數據與服務鏈條，為產業(yè)協同提供更穩(wěn)固的支撐。

歸根結底，下一個10年要驗證的，或許已不只是商業(yè)健康險能不能賠得更快、理賠體驗更好，而是它能不能更深地嵌入醫(yī)療服務與健康管理，成為一套持續(xù)運轉機制的一部分。只有機制真正跑起來，商業(yè)健康險才可能從補充性支付工具走向多層次醫(yī)療保障體系中更穩(wěn)定、更有韌性的一環(huán)。這或許是醫(yī)險融合進入下一階段后，最值得被長期追問的問題。

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