近日，新疆阿圖什市醫(yī)保局發(fā)布官方通報(bào)：4家定點(diǎn)零售藥店，因2025年度醫(yī)?；鹂?jī)效評(píng)價(jià)綜合評(píng)分均低于60分，被評(píng)定為“D級(jí)”，直接解除醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議。

圖源：阿圖什醫(yī)療保障公眾號(hào)

無(wú)獨(dú)有偶，早在2025年9月，云南省牟定縣醫(yī)保局也發(fā)布過(guò)典型案例：當(dāng)?shù)匾患宜幍暝?024年度醫(yī)保工作考核中，僅得50.33分（D級(jí)），不僅被終止特慢病、雙通道資格，還被扣除履約金、追回違規(guī)醫(yī)?；稹?/p>

很多藥店老板誤以為，只有“騙保、串換藥品”這類嚴(yán)重違規(guī)才會(huì)被解除協(xié)議，實(shí)則不然——如今，全國(guó)各地都建立了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)評(píng)分與信用管理制度，D級(jí)一般都是評(píng)分最低、懲罰最嚴(yán)的一檔。

今天，小管家就來(lái)梳理一下案例中的違規(guī)重點(diǎn)，以及可能被扣分/解除定點(diǎn)的6類行為，建議所有藥店老板對(duì)照自查！

案例中的藥店，主要存在哪些違規(guī)行為？

新疆阿圖什4家藥店違規(guī)行為清單

• 無(wú)執(zhí)業(yè)藥師在崗、藥師掛靠、離職冒名簽字
• 銷售過(guò)期藥品
• 違規(guī)擺放生活用品
• 結(jié)算監(jiān)控未按要求保存 1 年
• 年度考核＜60分，評(píng)定為D級(jí)

云南牟定1家藥店違規(guī)行為清單

• 醫(yī)保系統(tǒng)錄入與實(shí)際銷售不符
• 考核評(píng)分50.33（D級(jí)）

要知道，這些行為對(duì)藥店來(lái)說(shuō)，不是明知不可為而為之的底線失守，全是基礎(chǔ)合規(guī)的疏忽。這也給所有藥店敲響警鐘：基礎(chǔ)合規(guī)無(wú)小事，每一個(gè)細(xì)節(jié)都可能成為“被清退”的導(dǎo)火索。

6類行為易被扣分，甚至直接解除醫(yī)保定點(diǎn)！

1. 藥師不在崗、掛靠、冒名簽字

這是案例中最突出的違規(guī)行為，也是醫(yī)保檢查的重點(diǎn)。藥師掛證、不在崗，或離職后冒名簽字，不僅會(huì)直接扣分，累計(jì)違規(guī)還會(huì)觸發(fā)協(xié)議解除條款。

2. 售賣過(guò)期藥品

銷售過(guò)期藥品屬于重大藥品質(zhì)量安全事件，根據(jù)醫(yī)保3號(hào)令，一經(jīng)查實(shí)，可直接解除醫(yī)保協(xié)議，同時(shí)還會(huì)面臨藥監(jiān)部門的額外處罰。

3. 醫(yī)保結(jié)算區(qū)擺放生活用品

醫(yī)保結(jié)算區(qū)域嚴(yán)禁擺放食品、日化、百貨等非醫(yī)保商品，即便未用于串換醫(yī)保基金，也屬于違規(guī)行為，會(huì)被扣分，情節(jié)嚴(yán)重可觸發(fā)串換條款。

4. 監(jiān)控記錄缺失、保存記錄不完整

醫(yī)保結(jié)算區(qū)域監(jiān)控需按要求保存至少1年，若監(jiān)控?fù)p壞、缺失，或保存時(shí)間不足，無(wú)法配合醫(yī)保部門核查，會(huì)被認(rèn)定為“不配合監(jiān)管”，面臨扣分甚至解除協(xié)議。

5. 醫(yī)保結(jié)算、進(jìn)銷存數(shù)據(jù)不一致

醫(yī)保結(jié)算記錄、藥品進(jìn)銷存臺(tái)賬必須“賬、票、貨、款”一致，若出現(xiàn)數(shù)據(jù)不符，會(huì)被認(rèn)定為存在虛記、串換風(fēng)險(xiǎn)，輕則扣分，重則按騙保處理。

6. 職責(zé)不清晰，造成的其他失誤

員工不清楚醫(yī)保合規(guī)要求，出現(xiàn)錯(cuò)錄結(jié)算信息、違規(guī)操作醫(yī)保設(shè)備、未按規(guī)定留存處方等失誤，看似是“小事”，實(shí)則會(huì)累計(jì)扣分，最終影響年度評(píng)級(jí)。

藥店經(jīng)營(yíng)怕的就是忙中出錯(cuò)，一不小心就違規(guī)。ABC 藥店管家用五大功能幫藥店實(shí)現(xiàn)經(jīng)營(yíng)、合規(guī)兩手抓：

• 智能用藥審核：自動(dòng)識(shí)別配伍禁忌、超量開(kāi)藥，從源頭降低用藥風(fēng)險(xiǎn)；
• 醫(yī)保自動(dòng)合規(guī)：動(dòng)態(tài)更新規(guī)則庫(kù)，實(shí)時(shí)審核支付要求，違規(guī)自動(dòng)攔截；
• 智能庫(kù)存管理：精準(zhǔn)預(yù)警效期、滯銷、缺貨，優(yōu)化采購(gòu)減少損耗；
• 藥品入庫(kù)自動(dòng)建檔：掃碼錄入藥品信息，醫(yī)保自動(dòng)對(duì)碼，不出錯(cuò)；

再加上進(jìn)銷存+醫(yī)保結(jié)算一體化，數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)同步，不用來(lái)回核對(duì)，賬目清清楚楚，經(jīng)營(yíng)自然又穩(wěn)又省心。