4月1日起，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細則》正式實施，醫(yī)保監(jiān)管全面升級。

從“查病歷、看收費”轉(zhuǎn)向數(shù)據(jù)篩查、過程還原與證據(jù)閉環(huán)。各地自查自糾中，不少醫(yī)院問題清單達上千條，康復理療類占比突出。

部分醫(yī)院在飛檢中被要求調(diào)取治療過程監(jiān)控視頻，用以核對治療真實性、時間匹配度及項目合規(guī)性。

康復科成為本輪核查重點。

01

核查重點

當前飛檢對康復科的判斷圍繞三條主線：時間、項目、記錄是否閉環(huán)一致。

1. 時間真實：

系統(tǒng)記錄的治療時長須能被實際過程還原。

重點核查是否同一時段“一人對應多患者”、記錄連續(xù)但患者停留不足。

檢查結(jié)合排班、治療記錄與監(jiān)控視頻交叉核對，時間邏輯不成立即納入風險。

2. 項目匹配：

醫(yī)保對康復項目有明確操作方式與時長要求。飛檢先通過費用數(shù)據(jù)篩查異常，再回溯執(zhí)行。

主要關(guān)注：

·收費項目與實際操作是否一致；

·是否存在替代、拆分或疊加收費；

·項目配置是否趨同。

此類問題需通過記錄+過程（含視頻）還原判斷。

3. 記錄一致：

病歷、治療單、收費信息是否前后一致。

如記錄項目多但缺時間支撐、累計時長異常，易被系統(tǒng)識別并重點核查。

02

監(jiān)控自證

細則要求醫(yī)療機構(gòu)提供電子數(shù)據(jù)、業(yè)務編碼及視頻監(jiān)控等資料。

實際檢查中，視頻主要用于驗證：患者是否在場、治療是否真實、時長與操作是否符合要求。

記錄只是入口，過程才是依據(jù)。

若未按要求提供資料、數(shù)據(jù)缺失或無法調(diào)取，可能被認定為不配合調(diào)查，直接影響醫(yī)保結(jié)算。

03

退出機制

細則明確：醫(yī)療機構(gòu)申請解除或不再續(xù)簽協(xié)議時，醫(yī)保部門仍可對既往費用開展核查。

核查范圍不限于當前，歷史數(shù)據(jù)同樣須具備合規(guī)性與可追溯性。前期自查未整改的問題，仍可能在后續(xù)核查中被追溯。

04

康復科做好準備

本輪飛檢核心變化：醫(yī)療行為不僅要記錄存在，更要邏輯成立、過程可還原。

對康復科而言，重點在于：

·治療安排與記錄一致，時間分配合理可解釋；

·項目執(zhí)行符合內(nèi)涵，避免記錄與操作脫節(jié)；

·關(guān)鍵環(huán)節(jié)具備留痕條件，必要時可回溯驗證；

·自查機制常態(tài)化，提前修正異常數(shù)據(jù)。

監(jiān)管邏輯已清晰：從“看結(jié)果”轉(zhuǎn)向“看過程”。

康復科以時間和操作為核心，更需在時間、項目、記錄三方面建立穩(wěn)定一致的運行邏輯。

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編輯丨云自閑

本文系“康知了”綜合整理創(chuàng)作稿件

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