嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)是指機(jī)體在接觸過(guò)敏原后突發(fā)的、嚴(yán)重的、可危及生命的全身性過(guò)敏反應(yīng)。其主要臨床特征為快速出現(xiàn)威脅生命的呼吸系統(tǒng)或/和循環(huán)系統(tǒng)問(wèn)題，大部分情況下會(huì)出現(xiàn)皮膚黏膜系統(tǒng)癥狀[1]。因 10～20% 的過(guò)敏反應(yīng)沒(méi)有皮膚體征[2]，所以可能導(dǎo)致過(guò)敏反應(yīng)的識(shí)別延遲。嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng) ≠ 過(guò)敏性休克，因部分嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)可無(wú)循環(huán)系統(tǒng)障礙，則可能導(dǎo)致腎上腺素的延誤使用。這里將嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的識(shí)別、搶救及預(yù)防等知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行了整理，供臨床醫(yī)師參考。

識(shí)別嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)

1. 嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的診斷

目前主要根據(jù)患者快速出現(xiàn)的癥狀和體征，已知或未知過(guò)敏原。

血清類胰蛋白酶的測(cè)定也有助于診斷，但由于嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)發(fā)展速度快，而檢測(cè)結(jié)果慢，所以目前主要用于回顧性診斷。

（血清類胰蛋白酶檢測(cè)時(shí)機(jī)：在癥狀出現(xiàn)后 0.5～2ｈ時(shí)檢測(cè)血清類胰蛋白酶，并在癥狀完全緩解至少 24 ｈ后檢測(cè)類胰蛋白酶基線水平，以支持回顧性診斷過(guò)敏反應(yīng)）[3]

以下表 1 可作為嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

表 1 嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]

表 1 為《2020 臨床實(shí)踐指南：過(guò)敏反應(yīng)的急診管理》根據(jù)美國(guó)國(guó)家過(guò)敏和傳染病研究所以及食物過(guò)敏和過(guò)敏反應(yīng)網(wǎng)絡(luò) (NIAID/FAAN) 提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2006）而改編。2021EAACI 指南仍推薦該診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)診斷的敏感性（95%）及特異性（71%）均較高[7]。

而 WA02020 指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)則更為簡(jiǎn)練，幫助臨床醫(yī)生快速識(shí)別，但其敏感性及特性性有待進(jìn)一步證實(shí)，見表 2（可簡(jiǎn)單概括為 1. 典型皮膚黏膜癥狀 + 一個(gè)器官系統(tǒng)的明顯癥狀（呼吸/循環(huán)/胃腸道）; 或 2. 可疑過(guò)敏原 + 呼吸和/或心血管系統(tǒng)損害）

表 2 嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的簡(jiǎn)化診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]

2. 嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的分級(jí)

采用表 3 列出的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，以患者出現(xiàn)的最嚴(yán)重癥狀為準(zhǔn)。

表 3 嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[1]

3. 嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的鑒別診斷

由于嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生迅速，有時(shí)臨床表現(xiàn)多種多樣，需要快速與相關(guān)疾病進(jìn)行鑒別，及時(shí)采用正確的處理方式，嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的鑒別診斷見表 4：

表 4 嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的鑒別診斷[3]

嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的急救藥物[1,5]

1. 腎上腺素

目前各項(xiàng)指南均推薦腎上腺素為嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的首選用藥

2.糖皮質(zhì)激素

3.H1 受體拮抗劑

4. 吸入性短效 β 受體激動(dòng)劑

5. 液體復(fù)蘇

液體復(fù)蘇可用于嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)伴循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定的患者，液體用量一般為20 mL/kg，根據(jù)患者情況調(diào)整劑量。

嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的搶救流程

下面整理了 2 個(gè)指南的搶救流程圖供大家參考，見圖 1 與圖 2（可點(diǎn)開放大看）。

圖 1 過(guò)敏反應(yīng)治療流程圖 (來(lái)自《2020 臨床實(shí)踐指南：過(guò)敏反應(yīng)的急診管理》)[1]

圖 2 嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)緊急處理流程圖（來(lái)自《EAACI 嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)指南 2021 版》)[3]

如何有效預(yù)防嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)？[6]

由于過(guò)敏性休克來(lái)勢(shì)兇險(xiǎn)，病情嚴(yán)重，加強(qiáng)預(yù)防尤為重要。避免接觸已知的過(guò)敏原是最簡(jiǎn)單而有效的預(yù)防措施。

1. 患者應(yīng)避免接觸致敏物，如避免食用已知過(guò)敏的食物，在野外使用驅(qū)蟲劑和保護(hù)衣可避免昆蟲叮蜇等。

2. 避免藥物引起過(guò)敏性休克的措施包括：① 詳細(xì)詢問(wèn)用藥史，正確使用替代藥物；② 對(duì)已有過(guò)敏反應(yīng)的藥物禁止再用；③ 如必須使用以前從未使用過(guò)的且可能致敏的藥物，應(yīng)進(jìn)行皮膚試驗(yàn)或預(yù)防性用藥（抗組胺藥物或糖皮質(zhì)激素）；④ 需要藥物治療時(shí)，盡可能選擇口服途徑，減少胃腸道以外給藥途徑，并在使用后注意加強(qiáng)觀察，以防意外發(fā)生。

由于相當(dāng)大一部分的過(guò)敏性休克發(fā)生在院外，比如進(jìn)食某種食物后、昆蟲蜇刺后出現(xiàn)的過(guò)敏性休克，患者往往難以及時(shí)就醫(yī)，需要快速進(jìn)行自我救助，因此，日常生活中的急救處理措施和培訓(xùn)非常重要。如前所述，腎上腺素是過(guò)敏性休克的首選藥物。

目前，在發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)，公共場(chǎng)合已配備腎上腺素自我注射裝置，以供患者病情突發(fā)時(shí)使用；高?；颊咭惨笈鋫浜蛿y帶自我注射的腎上腺素筆，以供院前急救。

對(duì)我國(guó)患者，最好能夠隨身攜帶說(shuō)明自己過(guò)敏情況的卡片、腕帶及自我注射的腎上腺素針劑、口服抗組胺藥等急救藥品，并掌握上述急救藥品的使用方法，當(dāng)發(fā)生過(guò)敏性休克后即刻使用攜帶的急救藥品進(jìn)行自我急救，繼而到距離最近的醫(yī)院尋求進(jìn)一步診治。

總結(jié)

1. 嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng) ≠ 過(guò)敏性休克，可能在沒(méi)有循環(huán)休克的情況下發(fā)生，也可無(wú)典型皮膚表現(xiàn)；

2. 嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生迅速，可危及生命，需早期識(shí)別及處理，規(guī)范急救流程；

3. 腎上腺素是嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)唯一的一線治療藥物，首選肌肉注射，部位為大腿中部外側(cè)，劑量為 0.01 mg/kg 的 1∶1000 原液，兒童不超過(guò) 0.3 mg，成人劑量不超過(guò) 0.5 mg；

4. 抗組胺藥和糖皮質(zhì)激素等為二線用藥，不能取代腎上腺素的地位；

5. 避免接觸已知的過(guò)敏原是最簡(jiǎn)單而有效的預(yù)防措施，對(duì)于有過(guò)敏史的患者可隨身攜帶抗過(guò)敏藥物進(jìn)行自我急救。

首發(fā)：丁香園呼吸時(shí)間