病例 241-皮角

臨床：

1. 多發(fā)生于面、頸、耳、手等處；

2. 病程緩慢，無自覺癥狀；

3. 可在多種病變的基礎(chǔ)上發(fā)展而來。

大體：

1. 一般為單發(fā)，偶見多發(fā)；

2. 暗灰色，質(zhì)地堅硬，有時可有分支。

鏡下：

1. 圓錐形致密板層狀角化過度性隆起；

2. 間有角化不全；

3. 高度至少為皮損直徑的一半；

4. 基底部組織因原發(fā)病變不同而不同。

（大體圖來自《皮膚病臨床與組織病理學(xué)》）

病例242-外陰囊腫

一、前庭大腺導(dǎo)管囊腫

前庭大腺導(dǎo)管的前庭開口梗阻導(dǎo)致腺體的分泌物積聚，伴囊性擴(kuò)張。

臨床表現(xiàn)：

外側(cè)陰道口腫塊，可無癥狀或伴有性交困難。

鏡下：

1.囊腫內(nèi)襯鱗狀上皮、移行上皮、黏液上皮、纖毛上皮或非特異性扁平上皮；

2.囊腫壁急性和慢性炎癥均可見。

部位符合前庭大腺來源（陰道入口后外側(cè)）和（或）囊腫附近出現(xiàn)正常前庭大腺腺泡，有助于與來自前庭小腺的囊腫鑒別。

二、黏液性和纖毛前庭囊腫

臨床：

1.小陰唇內(nèi)側(cè)的孤立性（或偶為多發(fā)）囊腫；

2.或伴疼痛的皮下腫塊；

3.發(fā)生于生育年齡的女性；

4.來自前庭小腺，位于前庭腺的前部和后部。

大體：囊腫通常＜3cm。

鏡下：

內(nèi)襯單層柱狀黏液上皮、非黏液性纖毛上皮、鱗狀上皮或3種上皮混合存在。

內(nèi)襯上皮可以 ER 陽性、PR 陽性。

三、其他囊腫
1.表皮包涵囊腫

常見于外陰，通常在大陰唇。

囊腫內(nèi)襯復(fù)層鱗狀上皮，其內(nèi)充滿角質(zhì)碎屑。

2.間皮囊腫

罕見，由Nuck 管衍生而來（腹膜鞘突不完全退化），通常見于大陰唇的上方或腹股溝管?？赡馨橛懈构蓽橡?，應(yīng)與之鑒別。

3.中腎囊腫

罕見，發(fā)生在外陰的外側(cè)，鏡下類似于陰道的中腎囊腫，內(nèi)襯立方至細(xì)長的無纖毛上皮細(xì)胞，胞質(zhì)缺乏黏液，免疫組化GATA3 陽性。

前庭大腺導(dǎo)管囊腫

包涵囊腫

病例243-闌尾高級別粘液性腫瘤

闌尾黏液性腫瘤是以黏液上皮構(gòu)成、以推擠性浸潤為特征的上皮性腫瘤，根據(jù)細(xì)胞和組織的異型性分為低級別闌尾黏液性腫瘤和高級別黏液性腫瘤。

臨床：

1. 多發(fā)生于 50-60 歲；

2. 可表現(xiàn)為闌尾炎的臨床特征，可伴穿孔形成腹膜假黏液瘤。

大體：

1. 闌尾可能無明顯異?；蛴捎陴ひ旱木奂憩F(xiàn)出擴(kuò)張；

2. 黏液擠壓可造成穿孔；

3. 闌尾壁可能會變薄或變厚并部分鈣化。

鏡下：

1.組織學(xué)特征與低級別闌尾黏液性腫瘤相似，腫瘤上皮呈微乳頭狀、篩狀或推積成團(tuán)結(jié)構(gòu)；

2.細(xì)胞具有明確的高級別核特征：

①細(xì)胞核增大、深染、細(xì)胞核多形性；

②核分裂常見、可見異常核分裂；

③單細(xì)胞壞死多見，壞死細(xì)胞可脫落至闌尾腔；

④細(xì)胞黏液成分減少；

3.缺乏浸潤性侵襲。

病例244-陰道創(chuàng)傷或手術(shù)后病變

1. 手術(shù)后梭形細(xì)胞結(jié)節(jié)

（1）發(fā)生于子宮切除術(shù)后1~3個月內(nèi)；

（2）在陰道殘端，呈息肉樣，但界限不很清楚；

（3）鏡下以束狀的梭形肌成纖維維胞和網(wǎng)狀小血管為特征，常伴新舊出血、黏膜潰瘍和炎癥反應(yīng)；

（4）由于結(jié)節(jié)中的梭形細(xì)胞較肥大、核分裂多見（有時可多達(dá)25/10HPF），需要與肉瘤相鑒別，了解近期有無手術(shù)史很重要。

2. 陰道殘端肉芽組織
（1）常在子宮切除后6個月左右發(fā)生；

（2）肉眼呈單個或多個小紅色結(jié)節(jié)或息肉狀病變，臨床上易誤診為腫瘤再發(fā)或轉(zhuǎn)移；

（3）鏡下為肉芽組織。

3. 放射性壞死
（1）經(jīng)術(shù)后放療的陰道殘端可以形成結(jié)節(jié)或息肉樣病變；

（2）臨床很像腫瘤復(fù)發(fā)；

（3）鏡下的纖維肉芽組織可有異型性，表層黏膜上皮可因手術(shù)切除卵巢而萎縮；

（4）肉芽組織中增生的小血管閉塞，血管內(nèi)皮細(xì)胞腫張，核呈空泡狀，很像浸潤性癌，常需結(jié)合免疫組化鑒別；

（5）萎縮的黏膜上皮僅保留基底和旁基底層細(xì)胞，需注意不要誤認(rèn)為上皮內(nèi)腫瘤。

4. 陰道脫垂

（1）多次經(jīng)陰道分娩后，可以形成陰道壁的膀胱、直腸膨出和陰道脫垂；

（2）局部黏膜上皮出現(xiàn)程度不等的棘上皮增生、角化及不全角化。

5. 輸卵管脫垂

（1）手術(shù)切除子宮，特別是經(jīng)陰道切除子宮手術(shù)后，有時見輸卵管組織自陰道殘端脫出；

（2）臨床觸診時異常疼痛；

（3）鏡下除水腫、肉芽和炎癥外，可見輸卵管結(jié)構(gòu)。

病例 245-卵巢良性 Brenner 瘤

卵巢Brenner 腫瘤是一類像尿路上皮或其腫瘤分化的上皮性腫瘤。絕大多數(shù)為良性。

臨床：

1. 一般發(fā)生于30-70歲婦女，其中40-60歲多見；

2. 30%與囊腺瘤伴發(fā)，偶爾伴發(fā)成熟型囊性畸胎瘤；

3. 可出現(xiàn)雌激素或雄激素水平異常癥狀和體征。

大體：

1. 實性結(jié)節(jié)或腫塊，表面光滑，體積小，直徑多小于 2cm；

切面灰黃或灰白，與周圍界清，可有灶性鈣化。

鏡下：

1. 瘤細(xì)胞呈巢狀或條索狀生長于纖維間質(zhì)中；

2. 瘤細(xì)胞與尿路上皮細(xì)胞相似：

   ①瘤細(xì)胞邊界清楚，胞質(zhì)透明或嗜酸；

   ②瘤細(xì)胞核呈卵圓形或長圓形，無異型性，可有小核仁，可見核構(gòu)；

   ③細(xì)胞巢中有時可有小囊，被覆移行細(xì)胞或黏液細(xì)胞；

3. 間質(zhì)由成纖維細(xì)胞樣梭形細(xì)胞和膠原不同比例組成。

免疫組化：

1. CK7、CK8/18、CA19-9 陽性；

2. CK20 陰性 。

病例246-慢性胰腺炎

因慢性胰腺炎多以反復(fù)發(fā)作的輕度炎癥、胰腺腺泡組織逐漸由纖維組織所取代為特征，故有人亦稱為慢性反復(fù)發(fā)作性胰腺炎。

臨床：

1.多見于中年男性。

2.臨床上以腹痛為主，嚴(yán)重時可出現(xiàn)外分泌和內(nèi)分泌不足的表現(xiàn)，如消化不良和糖尿病等；

3.發(fā)病原因以酗酒和胰腺導(dǎo)管阻塞（癌或結(jié)石）為主要因素；

4.其他 因素包括甲狀旁腺功能亢進(jìn)、遺傳因素、結(jié)節(jié)性多動脈炎、腮腺感染、結(jié)節(jié)病、結(jié)核病、軟斑病、原發(fā)性硬化性膽管炎累及胰腺、HIV 感染等；

5.高脂血癥、血色病與慢性胰腺炎也有一定關(guān)系；

6.接近半數(shù)的患者無明顯的發(fā)病因素；

7.發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚；

8.在亞非國家中營養(yǎng)不良亦可能是所謂熱帶胰腺炎的重要原因；

9.慢性胰腺炎與囊性纖維化基因突變的密切關(guān)系提示此基因改變與慢性胰腺炎的發(fā)病有關(guān)；

10.羧基酯脂肪酶基因（CEL）、胰分泌性胰蛋白酶抑制劑基因（SPINK1）的突變均可能與其發(fā)病有關(guān)，約50%的慢性胰腺炎有 K-ras 的突變；

11.在慢性胰腺炎的導(dǎo)管和腺泡中可見較多酸性和堿性 FGF 的表達(dá)，提示可能在發(fā)病中起一定作用；

12. 慢性胰腺炎的預(yù)后與其病因有關(guān)，酗酒者若能戒酒則其預(yù)后可大大改善，10年存活率達(dá)80%，如繼續(xù)酗酒，則10年存活率僅為25%~60%；

13.慢性胰腺炎的合并癥為假囊腫和假動脈瘤形成，假動脈瘤形成有時可造成急性出血。

形態(tài)上 慢性胰腺炎分為 阻塞性慢性胰腺炎 和 非阻塞性慢性胰腺炎 兩型。

阻塞性慢性胰腺炎多為主胰管靠近壺腹2~4cm 處的結(jié)石或腫瘤阻塞所致。

非阻塞性慢性胰腺炎占慢性胰腺炎的95%左右。

大體：

1.胰腺呈結(jié)節(jié)狀彌漫性變硬變細(xì)；

2.灰白色、質(zhì)硬韌、有時與周圍分界不清；

3.病變可局限于胰頭，但通常累及全胰；

4.切面分葉不清，大小導(dǎo)管均呈不同程度的擴(kuò)張，腔內(nèi)充滿嗜酸性物質(zhì)——蛋白質(zhì)豐富的分泌物；

5.可有鈣化，當(dāng)鈣化較廣泛時，亦稱為慢性鈣化性胰腺炎；

6.胰腺周可有不同程度的纖維化，有時可導(dǎo)致血管、淋巴管、膽管和腸道的狹窄。

鏡下：

1.腺泡組織呈不同程度的萎縮；

2.間質(zhì)彌漫性纖維組織增生和淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤；

3.大小導(dǎo)管均呈不同程度的擴(kuò)張，內(nèi)含嗜酸性物質(zhì)或白色結(jié)石；

4.胰管的嚴(yán)重阻塞可形成較大的胰管囊腫，胰管上皮可受壓變扁，或有增生或鱗化；

5.內(nèi)分泌胰腺組織通常不受損害，并常因外分泌胰腺組織的菱縮而呈相對集中的形態(tài)，應(yīng)注意與胰島增生鑒別。

病例 247-化生性胸腺瘤

化生性胸腺瘤是由散落實性上皮樣細(xì)胞和溫和梭形細(xì)胞構(gòu)成的雙相性分化腫瘤。

臨床：

1. 一般無明顯癥狀，多為偶然發(fā)現(xiàn)，重癥肌無力少見；

2. 部分可有咳嗽、呼吸困難、胸痛等非特異性癥狀；

3. CT腫瘤與周圍組織分界清。

大體：

1. 腫物呈圓形、卵圓形或結(jié)節(jié)狀；

2. 包膜完整，界限清楚，切面灰白，質(zhì)硬韌。

鏡下：

1. 腫瘤細(xì)胞有上皮樣成分和梭形細(xì)胞成分呈雙向分化，兩者有明確分界或漸變過渡，兩種成分比例不一；

2. 上皮樣成分：

   ①腫瘤細(xì)胞排列成島狀、梁狀或漩渦狀；

   ②瘤細(xì)胞呈卵圓形、多角形或肥胖的梭形；

   ③瘤細(xì)胞核卵圓，或有核溝，核染色質(zhì)顆粒狀，小核仁，中等量嗜酸性胞質(zhì)；

3. 梭形細(xì)胞成分：溫和的纖維母細(xì)胞樣的梭形細(xì)胞呈束狀或席紋狀排列；

4. 腫瘤缺乏淋巴細(xì)胞或僅少量存在，一般無核分裂像，壞死罕見。

免疫組化：

1. 上皮樣細(xì)胞CK、CK19、P63陽性；

2. 梭形細(xì)胞Vimentin陽性、EMA局灶陽性；

3. 兩者CD5、、CD34、CD117和CD20均陰性；

4. 腫瘤無或僅少量TdT陽性淋巴細(xì)胞 。

   
   

   
   

   
   

   
   

   
   

   
   

病例248-卵巢含有印戒細(xì)胞的胃和非胃來源的癌（Krukenberg瘤）

Krukenberg 瘤的定義為含有印戒細(xì)胞成分的轉(zhuǎn)移癌，其印戒細(xì)胞至少占腫瘤的 10%以上。

常出現(xiàn)內(nèi)襯細(xì)胞受壓的小微囊性腺體和較大的典型腸型腺體，黏液性腺體少見。常見數(shù)量不等的纖維性間質(zhì)，通常為水腫性，但有時為黏液樣或高度富于細(xì)胞的間質(zhì)。

臨床：

1.70%以上的 Krukenberg 瘤來源于胃，通常為幽門；

2.其他病例多數(shù)來源于闌尾、結(jié)腸、膽囊、膽道和乳腺，少見的來源包括胰、膀胱、宮頸和腎盂；

3.患者的平均年齡約45歲，是年輕女性中最常見的卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤；

4.接近90%的患者出現(xiàn)與卵巢受累相關(guān)的癥狀（腹痛和腹脹），其他少見癥狀包括異常子宮出血，由于間質(zhì)黃素化（尤其是在妊娠期間）而引起的雄激素表現(xiàn)，以及一些與卵巢外播散有關(guān)的癥狀；

5.胃癌通常在術(shù)前、卵巢切除術(shù)時或術(shù)后幾個月內(nèi)發(fā)現(xiàn)，但是小的原發(fā)性腫瘤可能隱匿到卵巢切除術(shù)后5年或更長時間；

6.非常小的原發(fā)性腫瘤需要充分取材，甚至在尸檢時才能發(fā)現(xiàn)，特別是胃和乳腺腫瘤；

7.有時腹部腫物過大，特別是那些可能來源于闌尾的腫瘤，常無法確定其原發(fā)部位；

8.幾乎所有的患者都在診斷后1年內(nèi)死亡，但也有極少數(shù)病例在切除雙側(cè)卵巢和原發(fā)性腫瘤后長期無瘤生存。

大體：

1.至少80% 的病例為雙側(cè)卵巢受累；

2.腫瘤實性，通常為圓凸形，有時呈腦回狀；

3.切面白色至褐色到淡黃色，常伴有灶性的紫色、紅色或褐色區(qū)域，質(zhì)地硬韌，呈魚肉樣、膠凍狀或海綿狀；

4.有時腫瘤中心質(zhì)地較軟，而其周圍有一圈質(zhì)地及顏色不同的菲薄組織；

5.某些腫瘤均勻一致、實性、硬韌，大體上類似于纖維瘤，或如果出現(xiàn)水腫而類似于水腫性纖維瘤；

6.偶爾形成含有黏液或水樣液體的大的薄壁囊腫；

7.一些腫瘤伴有廣泛的出血和壞死。

鏡下：

1.低倍鏡下常表現(xiàn)為富于細(xì)胞的小葉狀結(jié)構(gòu)被通常水腫性到局灶黏液樣、細(xì)胞稀少的間質(zhì)分隔；

2.另一種常見的低倍鏡下表現(xiàn)為腫瘤周圍細(xì)胞密集，伴有中心水腫，密集的細(xì)胞突起有時呈分支狀突入水腫區(qū)；

3.富于黏液的印戒細(xì)胞可呈單個和小簇狀分布，或表現(xiàn)為大而光滑的圓形、卵圓形到細(xì)長的細(xì)胞巢，可能出現(xiàn)假腺管狀結(jié)構(gòu)；

4.印戒細(xì)胞的胞質(zhì)通常淡染呈空泡狀，但也可為嗜堿性或嗜酸性，或含有透明空泡伴有中心嗜酸性小體，通過 PAS 或其他黏液染色通常容易證實印戒細(xì)胞的黏液；

5.某些腫瘤細(xì)胞黏液染色陰性，且細(xì)胞體積小而具有欺騙性的良性形態(tài)，少數(shù)病例出現(xiàn)豐富的透明胞質(zhì)（黏液陰性），或可見鱗狀或移行細(xì)胞；

6.間質(zhì)常水腫，但可以類似于典型的纖維瘤，或在少數(shù)情況下類似于富于細(xì)胞性纖維瘤，可有明顯的黏液湖，常出現(xiàn)黃素化間質(zhì)細(xì)胞，尤其是在妊娠的患者；

7.其他常見的表現(xiàn)包括：

內(nèi)襯扁平細(xì)胞的小腺體，形似微囊性結(jié)構(gòu)；

明顯的中空或?qū)嵭怨軤罱Y(jié)構(gòu)；

內(nèi)襯復(fù)層上皮的典型腸型腺體；

酷似子宮內(nèi)膜樣腺纖維瘤的大的分化性腺體；內(nèi)襯可能具有輕度非典型性的黏液性或扁平非特異性上皮囊腫；

豐富的膠原與黏液交錯排列（“羽毛狀變性”）；

明顯的間質(zhì)水腫；

黏液湖；

血管和淋巴管浸潤。

8.闌尾來源的 Krukenberg 瘤可表現(xiàn)出獨特的特征，包括類似于杯狀細(xì)胞類癌的生長方式。在這些病例中，杯狀細(xì)胞可能形成腺泡、微腺管、巢狀、梁索狀結(jié)構(gòu)或單個細(xì)胞分布；

9.結(jié)腸和膽道來源的Krukenberg 瘤在顯微鏡下與胃及闌尾來源的難以區(qū)分，但缺乏上述的明顯特征；

10.而來自其他部位（如乳腺）的 Krukenberg 瘤，則缺乏胃腸道和膽道來源腫瘤常見的腸型腺體。

免疫組化組合染色可能有助于確定原發(fā)腫瘤的部位：

CDX2 陽性/CK7 陽性/MUC1 陽性/HepParl 陽性/ER 陰性/SATB2 陰性支持胃來源；

SATB2 陽性/CDX2 陽性/MUC2 陽性/MUC1 陰性/HepPar 1 陰性/ER 陰性支持結(jié)腸（包括闌尾）來源；

MUC1 陽性/CK7 陽性/ ER 陽性/ GATA3 陽性/mammaglobin 陽性/GCDFP-15 陽性支持乳腺來源。

病例249-非典型息肉樣腺肌瘤

臨床：

1.見于絕經(jīng)前或圍絕經(jīng)期婦女；
2.常位于子宮下段。

大體：
1.單發(fā)、外生性息肉樣病變；

2.切面灰白色實性質(zhì)稍韌、易出血。

鏡下：

1. 由不典型腺上皮、平滑肌間質(zhì)及不等量纖維組織構(gòu)成；

2. 不典型腺上皮：

   ①腺體分布混亂，單純性增生或者復(fù)雜性增生；

   ②細(xì)胞核有異型（核圓、核仁明顯、水泡狀染色質(zhì)）；

   ③腺體有桑葚樣化生和鱗化。

3. 平滑肌間質(zhì)：

   ①平滑肌為主，一般無子宮內(nèi)膜間質(zhì)，可見纖維組織；

   ②平滑肌交錯短簇狀排列；

   ③平滑肌可見核分裂像（≤2/10HPFs），細(xì)胞無異型性。
   

免疫組化：

1.間質(zhì)Desmin彌漫陽性 ；
2.間質(zhì)CD10陰性 。

病例250-Sj?gren 綜合征

臨床：

1.干燥性角膜炎、口干，常合并有全身其他結(jié)締組織病，常為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與全身性紅斑狼瘡；

2.可合并其他膠原性疾患如硬皮病、多發(fā)性肌炎、結(jié)節(jié)性動脈炎等；

3.此病為自身免疫?。?/p>

4.40歲以上中年女性多見，女性為男性的4~5倍；

5.癥狀有口干、眼干，涎腺或淚腺腫大或不腫大。

理改變與 Mikulicz 病相同。兩者在臨床上也很難區(qū)分，故常稱 Mikulicz-Sj? gren 綜合征。

大體：

1.腺體彌漫性腫大或呈結(jié)節(jié)狀包塊；

2.剖面呈灰白色；

3.與周圍界限清楚，但無包膜。

鏡下：

1.病變從腺小葉中心開始，淋巴細(xì)胞浸潤于腺泡之間，正常腺泡被密集的淋巴細(xì)胞取代，可形成淋巴濾泡；

2.腺小葉內(nèi)缺乏纖維結(jié)締組織修復(fù)；

3.病變中殘存的導(dǎo)管上皮增生，內(nèi)混有浸潤的淋巴細(xì)胞；

4.增生的導(dǎo)管細(xì)胞可達(dá)數(shù)層，最后導(dǎo)管腔閉鎖，形成上皮肌上皮島，即特征性的淋巴上皮病變， 上皮島內(nèi)可有嗜伊紅無定形物質(zhì)；

5.小葉內(nèi)導(dǎo)管增生擴(kuò)張，可形成囊腔。

鑒別：

與惡性淋巴瘤鑒別：

Sj?gren綜合癥原涎腺小葉輪廓仍保持，而小葉內(nèi)為分化成熟的淋巴細(xì)胞取代了腺泡組織，其中有殘存的導(dǎo)管上皮增生，而淋巴瘤非典型淋巴細(xì)胞彌漫浸潤，腺小葉輪廓及其殘存的導(dǎo)管也均破壞消失。