外籍大神醫(yī)生來華手術被大量文書工作嚇得直呼：“我的天！”

近期，業(yè)內知名自媒體賬號在某音發(fā)布了一則視頻。視頻中，國際著名專家對著國內醫(yī)院的一大摞醫(yī)療文書露出無奈表情，并感慨：“我的天?。∵@是什么？太多文件，而且我不知道上面寫的是什么？如果我看不懂，我無法簽名”

國際知名大咖“感嘆”醫(yī)療文書，此視頻一經發(fā)出后，立即在業(yè)內引發(fā)廣泛關注和熱議，無數(shù)同行對此觀點深感認同并紛紛表示“醫(yī)生苦醫(yī)療文書久矣?！?/p>

3月23日，一位來自四川的醫(yī)生表示：“大家不都這樣嗎，百分之五十的時間在工作，另外百分之五十的時間在證明自己確實工作了。 像我們內科，患者入院后，醫(yī)生需要完成大病歷、首程、病情告知書、貴重藥品申請單、檢查單簽字等文書工作。每完成一個新入院的患者病歷大約需要一個多小時，一天收治三四個患者的話，基本這一天就不用做其它事了，就光在電腦前面鼓搗病歷了。有時遇到難纏的患者，還需要不斷地和他解釋。感覺完全被醫(yī)療文書捆綁了手腳。”

當然，這個問題不僅僅困擾著醫(yī)生，護士也深受其害。3月23日，一位來自湖北的護士表示：“現(xiàn)在文書真是一年比一年多了，說實在的，去掉那些必要的，有很多文書純粹是浪費時間，領導檢查也就隨便過一下，還有寫的必要嗎？部分內容反復寫，比如入院評估會把跌倒、壓瘡、自理能力評一遍，然后護理記錄再寫一遍，最后護理評估表還要再重復一遍，同樣的東西要寫三遍！”

不過，也有醫(yī)生認為，醫(yī)療文書的書寫是有必要的。3月28日，一位來自廣西的醫(yī)生表示：“工作要留痕，責任要細化到位，很多文件都是必須的，不然追責的時候不知道找誰？而且現(xiàn)在所有文件的背后其實都是由一個個血淋淋的教訓總結而來，真的都是前人踩的坑，所以我們還是要盡量避免這些隱患。”

其實，我們都在醫(yī)院摸爬滾打了這么多年，怎能不明白醫(yī)療文書的重要性，只不過在日復一日的機械重復中，大家不由得感覺身心俱疲。一位來自浙江的醫(yī)生坦言：“那些反反復復、來來回回的同意書讓我厭煩，但沒有辦法，我們醫(yī)院遇到過太多的糾紛，有些已經演變?yōu)楣偎?。我理解這些文書存在的意義，發(fā)自內心理解?？墒亲约河趾芡纯啵杏X這種無窮無盡的文書工作會給人帶來不必要的精神折磨。我知道這件事太普遍太正常，所以才會讓我感覺到如此的無力。”

這番心聲可謂是說出了廣大醫(yī)生的想法。很多醫(yī)生并非不知道文書的重要性，但是他們往往在海量的文書工作中，會陷入懷疑——簽字有用么？有用，出現(xiàn)醫(yī)療事故有用；各種病歷有用么？有用，出現(xiàn)醫(yī)療事故有用；各種告知有用么？有用，出現(xiàn)醫(yī)療事故有用。大家似乎感覺自己做的很多工作，浪費的大量資源和時間都不過是為了給還未發(fā)生的醫(yī)療事故做準備，這種未雨綢繆的做法讓大家很累。

但是，在這里，筆者需要提醒的是，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，病歷就會成為患方的重點關注對象，醫(yī)療行為中任何細微的記錄瑕疵都可能成為他們發(fā)作、索賠的理由。因此，病歷作為貫穿診療全程的核心文書，大家一定要認真對待。

不然一旦惹禍上身，后果不堪設想。

病歷里少寫一個數(shù)字？醫(yī)院賠償近百萬

醫(yī)療文書究竟有多重要？中國裁判文書網2024年公布一個醫(yī)療糾紛案例可以給出答案。案例如下：

一位67歲的男性患者因“排尿困難5年加重15天”到某中醫(yī)院進行住院治療，經過檢查后醫(yī)生診斷為前列腺增生、附睪囊腫。之后患者完善了術前相關檢查，麻醉醫(yī)生在術前訪視時考慮患者曾有腰椎骨折史，是椎管麻醉禁忌證，遂改為全麻。最后經患者知情同意簽字后在全麻下行“保留尿道前列腺切除術”。

手術過程順利。16:50術畢拔出氣管插管，血氧飽和度監(jiān)測100%。17:01患者意識模糊，血壓、心率測不出，血氧9%，予行心臟胸外按壓，腎上腺素1mg靜推。17:02二次氣管插管，并實施一系列急救措施。18:20由120轉上級醫(yī)院救治，離院時血壓126/72mmHg，心率124次/分，呼吸25次/分、血氧飽和度監(jiān)測97%。19:20患者以“前列腺手術后突發(fā)心臟驟停1小時”轉入市醫(yī)院急診留觀，診斷為心跳驟停、心肺復蘇術后、缺血缺氧性腦病。15天后轉入市中心醫(yī)院治療1個月，出院診斷為缺血性腦病。后患者多次在市中心醫(yī)院治療，目前遺留腦損傷后遺癥。

對于這樣的結果，患方肯定不接受，遂上訴法院并索賠198萬余元。一審法院依據鑒定意見，認定醫(yī)院承擔70%的賠償責任，判決其賠償各項損失共計96萬余元。

醫(yī)患雙方均不服，提起上訴。醫(yī)方認為，鑒定意見沒有依據，搶救護理記錄單上記錄17：01血氧是94%，后面具體文字描述9%是筆誤，庭審中也具體詢問了鑒定人，鑒定人也說臨床上不存在血氧一分鐘內從94%至9%再至84%，所以9%完全是筆誤。但是鑒定機構卻突破了雙方認可為鑒定材料的病歷，主觀臆斷血氧9%，完全違背事實。

二審法院認為，醫(yī)患雙方并未提供充足的證據推翻鑒定意見，且醫(yī)方稱其搶救護理記錄單中血氧9%系筆誤，鑒定人亦答復，從病歷中，病人術后很快出現(xiàn)心跳停止的情況，根據當時及救治后出現(xiàn)的腦病，血氧如果都在90%以上，不會出現(xiàn)腦病的問題，醫(yī)方記載不符合實際情況，給予同等責任也是因為醫(yī)方病歷記載和實際情況不一致，病人損害后果是因為缺氧時間長才會出現(xiàn)。最終法院判決駁回上訴，維持原判。

可以看出，這起糾紛中，醫(yī)方在醫(yī)療文書上的錯誤顯而易見。承認血氧9%系筆誤，這是一個實打實的文書錯誤。再者，就算真的寫錯了，9%實際是94%，那么就如鑒定人所言，血氧如果都在90%以上，就不會出現(xiàn)腦病的問題，這也就意味著血氧94%與實際情況不符。因此，不管是9%還是94%，醫(yī)方都難逃責任。

對此事件，知名醫(yī)事法律賬號“醫(yī)法匯”提醒到，當病歷記載與臨床表現(xiàn)、醫(yī)學常識明顯矛盾，且醫(yī)方無法合理解釋時，法院就會傾向于作出不利于醫(yī)方的事實認定。病歷無小事，“在法庭上，最有力的不是巧舌如簧的辯解，而是一份完整、規(guī)范、無瑕疵的病歷” 。因此，在太多的前車之鑒面前，醫(yī)務人員還是要小心謹慎為好。

文書占據醫(yī)生一半時間！AI能解當前困境嗎？

老話常說：“常在河邊走，哪能不濕鞋。”醫(yī)生每天要處理大量的病歷工作，可以說是“看病十分鐘，寫病歷半小時；做手術兩小時，補病歷四小時”，這樣的高強度，怎能保障萬無一失？

據第一財經報道，病歷書寫占到了一些心內科醫(yī)生接近三分之一的工作時間，而對于資歷更年輕的醫(yī)生而言，病歷書寫可能占據他們大約一半的工作量。在這種情況下，很多醫(yī)生開始“敷衍”，甚至會把類似患者的病歷進行復制粘貼。就連國外的UCLA Health首席人工智能官Paul Lukac博士也注意到這個問題：“文書負擔已成為醫(yī)生倦怠的主要原因，醫(yī)生在臨床上服務患者一小時，通常要花兩小時處理文書工作?！?/p>

近年來，隨著診療人次的持續(xù)增加，醫(yī)患矛盾的進一步凸顯，醫(yī)院各類文書工作呈現(xiàn)“爆發(fā)式擴張”態(tài)勢，醫(yī)院相關的一些文書工作在“瘋狂擴張”，而面對病歷內容繁雜、重復性工作突出的現(xiàn)狀，很多醫(yī)生已經陷入難以平衡工作效率與病歷質量的困境。

好在，當前AI技術飛速發(fā)展，其在醫(yī)療領域的應用普及率顯著提升，且已逐步滲透至病歷輔助書寫的各個環(huán)節(jié)，這也算是為當前困境打開了新的出口。

2025年，中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院曾對病歷智能書寫助手在住院病歷實踐中的應用效果進行了研究。研究顯示，在病歷書寫效率方面，試驗組醫(yī)生平均用時顯著低于對照組（5.73min比8.69min），差異具有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0. 001）。住院天數(shù)體現(xiàn)了病歷的復雜程度，可能對書寫效率產生一定影響。因此，進一步分層分析顯示，對于住院天數(shù)≤5d的病歷（病情較常規(guī)），試驗組醫(yī)生的平均書寫時長低于對照組（5.59min比8.34min，P＜0. 001）；對于住院天數(shù)＞5d的病歷（病情較復雜），試驗組醫(yī)生的平均書寫時長亦低于對照組（8.50min比12.27min，P＜0. 001）。

在病歷書寫質量方面，試驗組病歷整體優(yōu)質率為94.06％，對照組為81.82％。在準確性評價方面，試驗組總體準確率為97.47％，顯著高于對照組的88.55％。在完整性評價方面，試驗組總體完整率為96.44％，顯著高于對照組的92.05％。

綜上，醫(yī)院在強調病歷書寫質量的同時，更應從管理層面給予支持，不管是引入AI提升效率，還是配置專職的病歷書寫人員，都應該從根源上解決問題，而非一味壓榨醫(yī)生。站在醫(yī)生的角度，在缺乏外力協(xié)助的情況下，即便工作繁重，也需保障病歷的質量、書寫的準確。不然稍有不慎，都可能引發(fā)醫(yī)療糾紛。

參考資料：

1.高曉苑,孫蘭迪,秦曉蕾,等.病歷智能書寫助手在住院病歷實踐中的應用效果研究[J].協(xié)和醫(yī)學雜志,2026,17(01):217-222.

醫(yī)客說

我們寫的不只是病歷，是自己的“職業(yè)護身符”

看到那位外籍大神醫(yī)生對著一桌子文書驚呼“My God”，心里只有苦笑。這聲感嘆，國內醫(yī)生早在幾年前就已經喊累了。

作為一名在臨床摸爬滾打的醫(yī)生，我必須說句公道話：我們反感的不是記錄，而是“無效的內耗”。

那位四川同行說得扎心卻真實：“50%的時間在工作，50%的時間在證明自己工作了。” 我們不怕做手術、不怕值夜班，怕的是手術下來，拖著疲憊的身體回到辦公室，還要面對像“高數(shù)題”一樣復雜的病歷系統(tǒng)。明明是同一個跌倒風險，評估表寫一遍、護理記錄寫一遍、出院小結再寫一遍——這種重復勞動，消耗的不僅是時間，更是對職業(yè)的敬畏感。

但我想說的是，那起“血氧筆誤賠了百萬”的案例，就像懸在頭頂?shù)倪_摩克利斯之劍。它逼著我們不得不寫，甚至過度寫。為什么？因為在目前的醫(yī)療環(huán)境下，病歷不再是單純的診療記錄，而是醫(yī)生在法庭上的唯一“盾牌”。哪怕你手術做得再漂亮，病歷上一個數(shù)字的前后矛盾，就能讓你前功盡棄。我們是在用“寫斷手”的方式，去對沖那個極低的醫(yī)療糾紛概率。

所以，別再簡單地爭論“要不要寫”了。我們要的不是廢除文書，而是“減負增效”。

AI是個好方向。如果機器能把我們從復制粘貼、格式調整這種機械勞動中解放出來，讓我們把精力花在真正的“病情思考”和“患者溝通”上，誰不愿意呢？

畢竟，醫(yī)生的雙手，生來應該是拿手術刀和聽診器的，而不該被綁死在鍵盤上。 別讓厚厚的文書，隔開了醫(yī)生和患者最近的距離。

【責編】醫(yī)客君

【文章來源】梅斯醫(yī)學，作者江畔

【圖片來源】網絡

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