保險(xiǎn)公司拒賠的理由千千萬，其中最常見的一種就是：“您所患疾病不在合同保障范圍內(nèi)?！?/strong>明明買了重疾險(xiǎn)，確診了重病，保險(xiǎn)公司卻拿出一份合同，指著上面的條款說——這不賠。

這期陳律從保險(xiǎn)律師的角度，把這四種常見情形拆開講清楚。如果你正在經(jīng)歷類似情況，建議收藏。陳暢律師團(tuán)隊(duì)執(zhí)業(yè)于上海，采用風(fēng)險(xiǎn)代理承接全國保險(xiǎn)拒賠案件：勝訴前不收任何費(fèi)用。

保險(xiǎn)公司以“不在保障范圍”拒賠，通常分為以下四類：

1. 未達(dá)到合同約定的嚴(yán)重程度
2. 未達(dá)到合同列舉的癥狀或特征
3. 未達(dá)到合同約定的治療手段
4. 所患疾病名稱不在合同范圍內(nèi)

下面陳律逐一進(jìn)行分析。

一、未達(dá)到合同嚴(yán)重程度被拒賠

典型場景：當(dāng)事人確診 CIN-2 宮頸上皮瘤樣病變。保單雖然賠付原位癌，但合同條款中規(guī)定“CIN 2 癌前病變是比較輕的疾病，不視為原位癌，不在保障范圍內(nèi)”。

法律依據(jù)：《健康保險(xiǎn)管理辦法》第二十三條保險(xiǎn)公司在健康保險(xiǎn)產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢。健康保險(xiǎn)合同生效后，被保險(xiǎn)人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確診疾病的，保險(xiǎn)公司不得以該診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險(xiǎn)合同約定不符為理由拒絕給付保險(xiǎn)金。

陳律認(rèn)為：
如果保險(xiǎn)合同條款與通行醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)存在沖突，應(yīng)當(dāng)以醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定的疾病為準(zhǔn)，而不能以保險(xiǎn)公司合同條款為準(zhǔn)。
根據(jù)最新的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，如《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》ICD-11（2019年起全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣使用），宮頸原位癌編碼為 2E66，其項(xiàng)下宮頸高級別鱗狀上皮內(nèi)病變的編碼為 2E66.2。當(dāng)事人所患宮頸上皮瘤樣病變（CIN）II 級（HSIL）屬于原位癌。

結(jié)論：保險(xiǎn)公司不能以“未達(dá)到合同嚴(yán)重程度”拒賠。

二、未達(dá)到合同列舉的癥狀或特征被拒賠

典型場景：當(dāng)事人確診肝豆?fàn)詈俗冃裕╓ilson 病）。保險(xiǎn)公司條款約定，理賠不僅要確診，還要同時(shí)符合以下 5 種特征：

• 進(jìn)行性加劇的肢體震顫、肌強(qiáng)直、吞咽及發(fā)音困難和精神異常
• 角膜色素環(huán)（K-F 環(huán)）
• 血清銅和血清銅藍(lán)蛋白同時(shí)降低，或尿銅增加
• 食管靜脈曲張
• 腹水

患者可能不符合其中某一項(xiàng)（如無 K-F 環(huán)），保險(xiǎn)公司以此拒賠。

法律依據(jù)：《健康保險(xiǎn)管理辦法》第二十二條保險(xiǎn)公司擬定醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品條款，應(yīng)當(dāng)尊重被保險(xiǎn)人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不得在條款中設(shè)置不合理的或者違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求作為給付保險(xiǎn)金的條件。

陳律認(rèn)為：
疾病在不同患者個(gè)體之間，表現(xiàn)特征具有差異性，臨床癥狀不能涵蓋疾病的所有典型癥狀。如果疾病已經(jīng)醫(yī)院確診，符合一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定的疾病，保險(xiǎn)公司不能以不符合某項(xiàng)癥狀或特征拒賠。

三、未達(dá)到合同約定的治療手段被拒賠

：當(dāng)事人確診主動(dòng)脈夾層 B 型疾病，保險(xiǎn)合同保障此類疾病。但條款中增加限制性條件：主動(dòng)脈手術(shù)，要求進(jìn)行開胸、開腹，未實(shí)施開胸開腹的不在保障范圍內(nèi)。

當(dāng)事人做了“胸主動(dòng)脈覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)”（微創(chuàng)手術(shù)），保險(xiǎn)公司以不符合開胸開腹的治療方式拒賠，陳律認(rèn)為：

• 首先，患者患病后，進(jìn)行何種治療方式，不完全由患者做主，醫(yī)院為治療疾病會選擇最適宜的方式，保險(xiǎn)公司無權(quán)限制。
• 其次，醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步，原先需要開胸或開腹的手術(shù)，現(xiàn)在有更好的治療方式，保險(xiǎn)公司不能以限制治療方式進(jìn)行拒賠。
  

四、所患疾病名稱不在合同范圍內(nèi)，還能理賠嗎？

如果所患疾病不在合同約定的范圍內(nèi)，可以從兩個(gè)角度分析：

1. 看關(guān)聯(lián)性
   疾病名稱不一樣，但可能在病理上存在關(guān)聯(lián)性，或發(fā)生在同一部位，或治療方式上參照重大疾病進(jìn)行治療。可以從合同保障疾病的目的性、本意去推定，所患疾病符合重大疾病的理賠條件。
2. 看嚴(yán)重程度
   如果目前的疾病比合同保障的疾病更加嚴(yán)重——比如合同保障“永久性神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能障礙”或“深度昏迷 96 小時(shí)”，而當(dāng)事人因腦出血導(dǎo)致死亡——根據(jù)“舉重以明輕”的原則，保險(xiǎn)公司更應(yīng)當(dāng)賠付。

五、陳律總結(jié)

保險(xiǎn)公司以“不在合同保障范圍內(nèi)”拒賠，不要急著認(rèn)。從這四個(gè)角度去分析：

1. 未達(dá)嚴(yán)重程度？看是否符合通行醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)！
2. 未達(dá)癥狀特征？看是否屬于合理差異！
3. 未達(dá)治療手段？看是否屬于醫(yī)療技術(shù)限制！
4. 不在合同范圍？看關(guān)聯(lián)性和嚴(yán)重程度!