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老年患者胸-腹腔鏡食管癌根治術(shù)后氣管破裂一例

薛曉芳 陳強(qiáng)

山西省人民醫(yī)院麻醉科

通信作者：陳強(qiáng)

Email: sx-chenqiang1976@163.com

患者，女，69歲，155 cm，53 kg。因“胸背痛5個月，進(jìn)行性吞咽困難1個月”入院，患者5個月前無誘因出現(xiàn)胸背部疼痛，1個月前進(jìn)食粗硬食物時(shí)出現(xiàn)吞咽困難，呈進(jìn)行性加重，無反酸、燒心、嘔血、黑便、聲音嘶啞、呼吸困難等伴隨癥狀。就診于我院，行胃鏡檢查，病理結(jié)果為食管鱗狀細(xì)胞癌。自發(fā)病以來，精神尚可，食欲減退，便秘，睡眠一般，體重1個月內(nèi)減少7 kg。既往高血壓病史20余年，口服硝苯地平控釋片，1次20 mg，每天2次，血壓控制可。冠心病1個月余，10 d前外院行冠狀動脈造影術(shù)：冠心病，單支病變，建議藥物治療。口服阿托伐他汀鈣片，1次20 mg，每天1次。40年前有肺結(jié)核病史，已治愈。查體示：HR 78次/分，BP 127/70 mmHg，RR 20次/分，SpO2 97%。意識清楚，頭頸活動度正常，張口度約三橫指，Mallampati Ⅱ級。術(shù)前檢查：白蛋白36.82 g/L。血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等檢驗(yàn)無異常。胸部CT示：（1）食管胸中下段管壁增厚伴管腔狹窄，食管下段旁腫大淋巴結(jié)；（2）雙肺上葉炎癥可能；（3）左肺上葉及右肺下葉鈣化灶；（4）冠狀動脈走行區(qū)鈣化；（5）冠狀面示氣管無明顯狹窄，隆突上方水平測量氣管內(nèi)徑為12.86 mm。診斷：食管惡性腫瘤、冠心病、低蛋白血癥。擬于全身麻醉下行“胸-腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除+胃-食管左頸吻合術(shù)+區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)”。

患者入室后連接心電監(jiān)護(hù)儀，HR 79次/分，BP 100/60 mmHg，SpO2 99%，面罩吸氧，開通右上肢外周靜脈。麻醉誘導(dǎo)：靜脈給予丙泊酚50 mg、依托咪酯20 mg、舒芬太尼20 μg、順式阿曲庫銨10 mg，意識消失后行面罩加壓通氣，待肌肉松弛后，可視喉鏡下暴露聲門，左側(cè)35 Fr可視雙腔支氣管導(dǎo)管充分潤滑，當(dāng)導(dǎo)管尖端越過聲門后，拔除管芯，當(dāng)雙腔管的主氣管套囊通過聲門后，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)90°，觀察顯示屏，緩慢將支氣管導(dǎo)管送入左主支氣管內(nèi)，藍(lán)色套囊上緣平隆突水平時(shí)停止，插管過程輕柔順利，幾乎無阻力，在雙腔支氣管的可視屏幕下未發(fā)現(xiàn)氣管壁存在解剖結(jié)構(gòu)異常。左支氣管套囊注氣3 ml，主氣管套囊注氣6 ml，指捏套囊估計(jì)壓力合適，固定導(dǎo)管連接麻醉機(jī)，左側(cè)單肺通氣，采用容量控制通氣模式，設(shè)置VT 200～320 ml，RR 12次/分，維持PETCO2 35～45 mmHg，PEEP 3 cmH2O，F(xiàn)iO2 100%。麻醉維持：持續(xù)吸入1%七氟醚，靜脈泵注丙泊酚3～4 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.08～0.10 μg·kg-1·min-1，單次追加注射順式阿曲庫銨和舒芬太尼。手術(shù)醫(yī)師順利實(shí)施“胸-腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)+胃-食管左頸吻合術(shù)+區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)+左側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)清掃術(shù)”，手術(shù)全程雙腔支氣管對位良好，未進(jìn)行過導(dǎo)管位置調(diào)整。關(guān)閉右側(cè)胸腔前，胸腔內(nèi)注入生理鹽水，雙肺通氣，手控呼吸時(shí)壓力小于25 cmH2O，未發(fā)現(xiàn)漏氣，放置胸腔閉式引流管，繼續(xù)余下手術(shù)操作，手術(shù)時(shí)間5 h，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，液體入量2 500 ml，出血200 ml，尿量300 ml，術(shù)中無輸血。術(shù)后轉(zhuǎn)入PACU，患者蘇醒后，拔除可視雙腔支氣管，自主呼吸良好，HR 79次/分，BP 110/62 mmHg，SpO2 99%，觀察30 min后送回胸科重癥監(jiān)護(hù)室。

返回胸科重癥監(jiān)護(hù)室1 h后發(fā)現(xiàn)左側(cè)面部、頸部皮下腫脹，按之捻發(fā)感，HR 62次/分，BP 126/56 mmHg，面罩吸氧，氧流量2 L/min，SpO2 98%，自訴無不適，考慮皮下氣腫，嚴(yán)密觀察，30 min后皮下氣腫較前加重，行床旁支氣管鏡檢查：氣管中上段縱行破裂口，目測破裂長度約1 cm。緊急急診行“胸腔鏡下經(jīng)右胸氣管破裂修補(bǔ)術(shù)”?；颊叨稳胧遥庾R清楚，HR 71次/分，BP 108/71 mmHg，RR 14次/分，SpO2 98%。左側(cè)面部、頸部皮下氣腫進(jìn)一步加重，頭頸活動度正常，張口度約三橫指，Mallampati Ⅱ級，自覺無呼吸困難、胸悶氣喘等不適。面罩吸入純氧3 L/min持續(xù)5 min，SpO2 100%，判斷患者呼吸道通暢，不影響通氣。遂行麻醉誘導(dǎo)：靜脈給予丙泊酚50 mg、依托咪酯20 mg、順式阿曲庫銨10 mg、舒芬太尼10 μg，意識消失，肌肉松弛后，可視喉鏡暴露聲門，置入ID 6.0 mm加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管，插管深度為距離門齒26 cm，估計(jì)氣管導(dǎo)管套囊已越過氣管破裂處，固定氣管導(dǎo)管，連接麻醉機(jī)機(jī)械通氣，采用容量控制通氣模式，設(shè)置VT 300～400 ml，RR 12次/分，維持PETCO2 35～45 mmHg，F(xiàn)iO2 100%，生命體征平穩(wěn)，Ppeak 13 cmH2O，Pplat 11 cmH2O，SpO2 100%，氣道順應(yīng)性良好。麻醉維持：持續(xù)吸入1%七氟醚，靜脈泵注丙泊酚3～4 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.08～0.10 μg·kg-1·min-1，單次追加注射順式阿曲庫銨和舒芬太尼。手術(shù)開始，進(jìn)入右側(cè)胸腔后在胸腔鏡直視下難以尋到破裂口，遂將氣管導(dǎo)管套囊放氣，稍微退出氣管導(dǎo)管，再往套囊內(nèi)注氣，反復(fù)3次，最后一次在注氣套囊支撐下，隆突上方約5 cm、頸胸交界處氣管膜部發(fā)現(xiàn)有一約1 cm×0.5 cm破孔，發(fā)現(xiàn)破孔時(shí)HR 52次/分，BP 108/65 mmHg，SpO2 100%。胸腔鏡下全層間斷縫合破裂處，放置胸腔閉式引流，調(diào)整氣管導(dǎo)管深度為22 cm，手術(shù)時(shí)間2.5 h，手術(shù)結(jié)束后停止吸入七氟醚和泵注丙泊酚。離室時(shí)停止泵入瑞芬太尼，HR 80次/分，BP 110/60 mmHg，SpO2 99%，患者意識清醒，表情平靜，自主呼吸，對簡單指令可做出肢體反應(yīng)，無嗆咳，帶氣管導(dǎo)管返回胸科重癥監(jiān)護(hù)室。術(shù)后第3天，患者生命體征平穩(wěn)，意識清楚，拔除氣管導(dǎo)管，術(shù)后第14天，患者平穩(wěn)出院。

討論氣管膜部為氣管后壁，缺少軟骨支撐，是破裂的好發(fā)部位［1］。破裂長度小于4 cm考慮保守治療［2］。保守治療失敗，破裂長度大于4 cm，選擇手術(shù)治療［3］。本例患者氣管破裂長度1 cm，皮下氣腫廣泛，雖已放置胸腔閉式引流，但氣腫仍漸近加重，故采取手術(shù)治療。

術(shù)前CT隆突上方測量氣管內(nèi)徑為12.86 mm，35 Fr可視雙腔支氣管外徑為11.70 mm，插管在可視屏幕下進(jìn)行，氣道壁解剖結(jié)構(gòu)正常，插管輕柔且順利，術(shù)中未調(diào)整氣管導(dǎo)管位置。氣管破裂位于隆突上方約5 cm、頸胸交界處，雙腔管支氣管套囊近端距主氣管套囊遠(yuǎn)端約4 cm，氣管破裂大約在主氣管套囊位置或主氣管套囊以上，支氣管套囊在可視屏幕下對位良好，未發(fā)生移位。對氣管插管術(shù)后發(fā)生氣管破裂病例分析發(fā)現(xiàn)［4］，85.7％為女性，66％超過50歲，98％為氣管膜部破裂，78.6％累及到隆突，本例患者性別、年齡及破裂部位均相符。本例患者氣管膜部破裂可能原因?yàn)椋海?）患者因素，包括女性、老年、術(shù)前1個月內(nèi)體重下降7 kg、全身狀況差、低蛋白患者氣管膜部薄弱且彈性低［5］；（2）操作因素，包括術(shù)中胸腔鏡下游離食管或術(shù)后拔管時(shí)操作不當(dāng)造成機(jī)械損傷、導(dǎo)管型號選擇不當(dāng)、指捏套囊難以準(zhǔn)確評估套囊壓力、套囊過度膨脹壓迫氣管黏膜引發(fā)的水腫壞死。

手術(shù)未建立二氧化碳?xì)庑?，出現(xiàn)皮下氣腫應(yīng)高度警惕。二次手術(shù)插管未使用纖維支氣管鏡是本次麻醉管理的不足。對于氣管破裂者，纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管通過氣管破口，可避免導(dǎo)管插入支氣管或破口，同時(shí)為術(shù)者尋找破口提供參考。術(shù)后胸腔內(nèi)注入生理鹽水、手控呼吸，未發(fā)現(xiàn)漏氣，可能原因?yàn)闅夤芷屏盐挥谥鳉夤芴啄乙陨匣蛘帽恢鳉夤芴啄腋采w，或破裂為拔管所致，所以被遺漏。拔除雙腔支氣管后，氣體隨破口進(jìn)入胸腔，引起皮下氣腫，因有胸腔閉式引流，未引發(fā)緊急致命危險(xiǎn)。所以吸取本例教訓(xùn)，檢查漏氣時(shí)可加一步驟，將主氣管套囊放氣，再次手控呼吸，主氣管套囊及以上部位若有破損，氣體經(jīng)破口入胸腔，水面氣泡冒出，可檢測主氣管套囊及以上部位的損傷。插入可視雙腔支氣管患者，拔管也盡量在可視屏幕下進(jìn)行，再次檢查氣管壁，盡早發(fā)現(xiàn)術(shù)中已出現(xiàn)的損傷，也可避免和發(fā)現(xiàn)拔管造成的損傷。術(shù)中應(yīng)使用套囊測壓器，維持套囊壓力25～30 cmH2O［6］，避免套囊過度膨脹造成損傷。

綜上所述，老年、體弱、低蛋白、全身狀況差的女性患者，麻醉、手術(shù)操作更需輕柔謹(jǐn)慎。選擇合適型號的氣管導(dǎo)管，并維持合適的套囊壓力，可降低氣管壁受損可能。未建立二氧化碳?xì)庑氐男乜剖中g(shù)，發(fā)現(xiàn)皮下氣腫應(yīng)高度警惕；可疑氣管破裂者，纖維支氣管鏡可明確氣管破裂位置并引導(dǎo)氣管導(dǎo)管的置入。

參考文獻(xiàn)略。

DOI:10.12089/jca.2026.03.025