在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的血管性介入治療領(lǐng)域，經(jīng)皮血管穿刺插管術(shù)堪稱最基礎(chǔ)且關(guān)鍵的技術(shù)，它就像一把精準(zhǔn)的鑰匙，為導(dǎo)管等器材進(jìn)入血管腔開辟出微創(chuàng)通道，在疾病診斷與治療中發(fā)揮著不可替代的作用。 技術(shù)原理與分類

經(jīng)皮血管穿刺插管術(shù)主要包含 Seldinger 技術(shù)和可撕脫鞘技術(shù)兩大類型。Seldinger 技術(shù)由 Seldinger 醫(yī)生于 1953 年創(chuàng)立，堪稱該領(lǐng)域的經(jīng)典之作。其主要操作步驟依次為穿刺血管、引入導(dǎo)絲，拔除穿刺針后再沿著導(dǎo)絲引入導(dǎo)管。憑借穿刺針直徑小、創(chuàng)傷輕微的顯著優(yōu)勢(shì)，Seldinger 技術(shù)在臨床上應(yīng)用極為廣泛。而可撕脫鞘技術(shù)，則是采用帶有可撕脫鞘的穿刺組合直接穿刺血管，穿刺成功拔除針芯后，能直接經(jīng)鞘送入導(dǎo)管，無(wú)需導(dǎo)絲引導(dǎo)，最后將鞘后撤并撕成兩片與導(dǎo)管脫離。不過(guò)，此技術(shù)僅偶爾用于經(jīng)鎖骨下靜脈、股靜脈等較粗大靜脈進(jìn)行導(dǎo)管留置或插入電極線等特定情況。

歷經(jīng)近半個(gè)世紀(jì)的發(fā)展，穿刺插管的基本操作技術(shù)雖未發(fā)生重大變革，但在穿刺器材方面卻取得了長(zhǎng)足進(jìn)步。各種改良的穿刺針、導(dǎo)管鞘、微穿刺套裝等不斷涌現(xiàn)，同時(shí)穿刺引導(dǎo)技術(shù)也從最初單純依靠觸摸血管搏動(dòng)，逐步發(fā)展到在透視下利用解剖標(biāo)志以及超聲引導(dǎo)，使得手術(shù)創(chuàng)傷進(jìn)一步減小，技術(shù)成功率大幅提升。

關(guān)鍵手術(shù)器材穿刺針

金屬穿刺針

是血管穿刺的常用工具，長(zhǎng)度多為 7cm，外徑一般為 18G 或 19G，內(nèi)徑能夠通過(guò) 0.038in 或 0.035in 導(dǎo)絲，可分為有芯和空芯兩種。有芯針由穿刺針和針芯構(gòu)成，在穿刺過(guò)程中能有效防止組織及血栓阻塞針孔，但操作相對(duì)繁瑣，穿刺后需拔出針芯，緩慢后撤針套等待血液流出或噴出，未穿中血管時(shí)還需重新插入針芯繼續(xù)操作，且不適用于靜脈穿刺邊穿刺邊抽吸的方式，如今已較少使用?？招踞橆^端呈銳利斜面，刺入血管前壁即可見血液流出或噴出，操作簡(jiǎn)便，尤其適用于靜脈穿刺，不過(guò)多次穿刺后內(nèi)容易殘留血栓和脂肪組織，需要注意及時(shí)沖洗，目前是較為常用的穿刺針類型。

塑料外套管穿刺針

直徑為 18G，由金屬空心針芯外套塑料管組成，尾端設(shè)有透明塑料腔。穿刺成功后，可依據(jù)血液回流情況判斷是否準(zhǔn)確刺中血管，如刺中動(dòng)脈時(shí)鮮紅血液會(huì)迅速充滿塑料腔，刺中靜脈時(shí)暗紅色血液則緩慢回流。固定針尾后，將塑料外套推入血管腔，撤出針芯，見到噴血（動(dòng)脈）或涌血（靜脈）便可送入導(dǎo)絲。該穿刺針在小兒股動(dòng)脈和橈動(dòng)脈等血管腔較小部位的穿刺中具有一定優(yōu)勢(shì)，但一旦回血進(jìn)入塑料腔卻無(wú)法引入導(dǎo)絲時(shí)，需拆開塑料腔清洗存血，操作較為麻煩。

微穿刺套裝

由 21G（0.82mm）穿刺針、頭端柔軟的 0.018in 微導(dǎo)絲以及 4F 或 5F 導(dǎo)管鞘組成。其采用細(xì)針穿刺，創(chuàng)傷極小、安全性高，常用于小兒股動(dòng)脈及成人肱、橈動(dòng)脈和膽管部位的穿刺。然而，由于穿刺針過(guò)于細(xì)小，難以通過(guò)是否噴出血液來(lái)確認(rèn)是否刺入動(dòng)脈，經(jīng)驗(yàn)不足者操作時(shí)，導(dǎo)絲可能誤入動(dòng)脈壁間或血管外，進(jìn)而引發(fā)血腫或?qū)Ыz折曲等問(wèn)題。

導(dǎo)管鞘

導(dǎo)管鞘作為連接體外與血管內(nèi)的固定通道，主要用于送入導(dǎo)絲、導(dǎo)管以及球囊導(dǎo)管、支架等其他器材。它多由塑料制成，部分內(nèi)層纏繞金屬絲以增強(qiáng)支撐力的被稱為 “金屬鞘”。導(dǎo)管鞘由防漏閥、側(cè)臂、鞘管和配套的擴(kuò)張器組成，血管穿刺成功后，可順著導(dǎo)絲整體送入血管腔內(nèi)，撤出擴(kuò)張器并通過(guò)側(cè)臂注入肝素鹽水后，便可送入導(dǎo)絲和導(dǎo)管。其粗細(xì)規(guī)格從 4 - 20F 不等，長(zhǎng)度一般在 7 - 10cm，超過(guò) 20cm 的為長(zhǎng)鞘，適用于過(guò)度迂曲的動(dòng)脈插管等特殊情況；能跨越腹主動(dòng)脈分叉至對(duì)側(cè)髂動(dòng)脈的導(dǎo)管鞘則被稱作 “翻山鞘”。此外，導(dǎo)管鞘的用途在實(shí)際應(yīng)用中不斷拓展，還可用于血管造影、替代導(dǎo)引導(dǎo)管以及取出血管內(nèi)異物等。

導(dǎo)絲和導(dǎo)管

導(dǎo)絲和導(dǎo)管在血管介入治療中同樣發(fā)揮著重要作用，其具體特性和使用方法可參閱相關(guān)專業(yè)章節(jié)內(nèi)容。

規(guī)范操作流程

在進(jìn)行經(jīng)皮血管穿刺插管術(shù)時(shí)，首先要對(duì)穿刺部位進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪巾。不過(guò)，考慮到介入手術(shù)切口極小甚至無(wú)需切開皮膚，建議以皮膚進(jìn)針點(diǎn)為中心，對(duì)周圍 10cm 以內(nèi)區(qū)域進(jìn)行消毒即可，一般情況下僅需對(duì)一側(cè)進(jìn)行消毒，特殊情況如小兒或預(yù)計(jì)雙側(cè)穿刺的手術(shù)再進(jìn)行雙側(cè)消毒，在確保無(wú)菌的前提下盡量簡(jiǎn)化操作。

隨后，根據(jù)手術(shù)目的精準(zhǔn)選擇相應(yīng)的穿刺器材，由于目前器材多為一次性使用且質(zhì)量可靠，通常打開即可使用，無(wú)需進(jìn)行傳統(tǒng)的沖洗和浸泡操作，以免因使用肝素鹽水浸泡導(dǎo)致穿刺點(diǎn)滲血。

確定穿刺點(diǎn)是關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。一般情況下，可采用手指觸摸法確定動(dòng)脈體表穿刺點(diǎn)；對(duì)于動(dòng)脈位置較深難以觸及搏動(dòng)的情況，可借助透視定位法、路徑圖技術(shù)或 B 超引導(dǎo)等輔助手段進(jìn)行定位。例如，股靜脈與動(dòng)脈伴行，多選擇在股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)進(jìn)行穿刺。

血管穿刺的基本技術(shù)要點(diǎn)包括：正確選擇皮膚進(jìn)針點(diǎn)，通常在正對(duì)血管走行的皮膚表面，距血管穿刺靶點(diǎn)遠(yuǎn)端（逆行穿刺為近端）2 - 4cm 處，無(wú)法觸及搏動(dòng)的血管則依據(jù)體表標(biāo)志和與動(dòng)脈的關(guān)系確定；局部麻醉采用特殊方法，抽取 2% 利多卡因溶液，先進(jìn)行皮膚麻醉打皮丘，再進(jìn)行血管周圍麻醉，同時(shí)要根據(jù)患者情況合理控制麻醉劑用量；穿刺前先將穿刺針刺入皮膚進(jìn)針點(diǎn)，再觸摸動(dòng)脈搏動(dòng)，術(shù)者持針以上持針和水平持針為宜；穿刺時(shí)確保進(jìn)針?lè)较蚺c靶血管走行一致，做到前壁穿刺，進(jìn)針角度一般為 30° - 45°，并根據(jù)患者軟組織厚度調(diào)整，特殊部位采用特殊角度，且穿刺針斜面必須向上；穿刺成功見血液噴出（動(dòng)脈）、溢出或順利回抽血液（靜脈）后，固定穿刺針，單人操作時(shí)回血后送入短導(dǎo)絲，再沿導(dǎo)絲插入導(dǎo)管鞘，導(dǎo)管鞘順利插入且側(cè)臂回血即標(biāo)志著穿刺成功。

在操作過(guò)程中，可能會(huì)遇到反復(fù)穿刺不見回血或回血后導(dǎo)絲不能順利進(jìn)入的難題。前者可能是由于動(dòng)脈滑動(dòng)、穿刺深度不夠、退針不足或血管搏動(dòng)難以觸及等原因?qū)е拢韪鶕?jù)具體情況采取相應(yīng)措施；后者則可能是因?yàn)獒樇庖莆弧?dǎo)絲進(jìn)入血管分支或穿刺針斜面方向錯(cuò)誤等，同樣需要及時(shí)調(diào)整或重新穿刺，切不可強(qiáng)行操作，以免損傷血管。

術(shù)后精心護(hù)理

拔出導(dǎo)管鞘后，局部壓迫止血至關(guān)重要。正確的止血方法是單指壓迫血管穿刺點(diǎn)，力度以進(jìn)針點(diǎn)不出血為宜。使用 6F 以下導(dǎo)管鞘者，動(dòng)脈壓迫 5 - 10 分鐘，靜脈壓迫 1 - 2 分鐘，若使用較大直徑導(dǎo)管鞘、患者凝血功能不良或術(shù)中肝素化，則壓迫時(shí)間需相應(yīng)延長(zhǎng)。高血壓患者應(yīng)采取適當(dāng)措施降低血壓，如舌下含化硝苯地平 10mg，必要時(shí)靜脈滴注硝普鈉。接受溶栓治療和肝素化的患者，建議在停藥 6 - 12 小時(shí)后再拔管壓迫止血。動(dòng)脈穿刺止血徹底后，可進(jìn)行加壓包扎或用 2kg 沙袋壓迫 6 小時(shí)左右，加壓包扎要松緊適度，避免肢體缺血、靜脈回流困難或血栓形成，術(shù)后患者一般需平臥 6 小時(shí)方可下床活動(dòng)。此外，也可使用市售壓迫器，但需嚴(yán)格按照說(shuō)明書操作，并密切觀察局部情況，防止并發(fā)癥發(fā)生。使用經(jīng)皮血管縫合器封閉血管穿刺點(diǎn)雖可使患者免除局部壓迫、制動(dòng)和臥床，但因其價(jià)格較高，一般情況下較少使用。

并發(fā)癥及有效防治 局部血腫

局部血腫是經(jīng)皮血管穿刺插管術(shù)中最為常見的并發(fā)癥，發(fā)生率在 1% - 5%，主要由術(shù)后靶點(diǎn)壓迫不準(zhǔn)確或不充分、穿刺插管操作不當(dāng)、使用抗凝溶栓藥物、高血壓以及術(shù)后制動(dòng)不夠等原因引起。術(shù)后需密切觀察穿刺點(diǎn)局部有無(wú)隆起、脹痛及皮下淤血等情況，一旦發(fā)現(xiàn)血腫，應(yīng)立即重新壓迫止血并加壓包扎，較小的血腫可自行吸收，較大的血腫可穿刺抽出淤血，并在穩(wěn)定后通過(guò)熱敷等物理治療促進(jìn)吸收。

穿刺點(diǎn)出血

穿刺點(diǎn)少量出血可能因敷料覆蓋不易察覺(jué)，大量出血時(shí)患者會(huì)感覺(jué)到穿刺點(diǎn)附近有濕熱感甚至可見敷料血染。發(fā)現(xiàn)出血后應(yīng)立即壓迫穿刺靶點(diǎn)，直至徹底止血后重新加壓包扎。

動(dòng) - 靜脈瘺和假性動(dòng)脈瘤

該手術(shù)發(fā)生動(dòng) - 靜脈瘺和假性動(dòng)脈瘤的概率較低，一般低于 1%，多見于股動(dòng)脈穿刺者。其發(fā)生原因可能與動(dòng)靜脈比鄰關(guān)系、操作粗暴、使用溶栓藥物以及器材直徑較大等有關(guān)。二者臨床癥狀相似，常在術(shù)后數(shù)周至數(shù)月出現(xiàn)腹股溝處異常搏動(dòng)和血管雜音，可通過(guò)多普勒超聲檢查確診。假性動(dòng)脈瘤一般采用局部壓迫治療，體積較大者需在瘤腔內(nèi)注射凝血酶，對(duì)于難以愈合的情況或動(dòng) - 靜脈瘺，則可考慮行覆膜支架置入術(shù)或外科手術(shù)治療。

經(jīng)皮血管穿刺插管術(shù)憑借其微創(chuàng)性和有效性，在血管性疾病的診斷與治療中發(fā)揮著核心作用。隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步和器材的持續(xù)創(chuàng)新，這一技術(shù)將為更多患者帶來(lái)更優(yōu)質(zhì)、更安全的醫(yī)療服務(wù)，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域繼續(xù)書寫輝煌篇章。

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介入小崔哥

崔偉醫(yī)學(xué)博士

廣東省人民醫(yī)院 微創(chuàng)介入科

• 擅長(zhǎng)肺結(jié)節(jié)與肺癌、原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌、梗阻性黃疸（膽管癌、胰腺癌等）、胃癌、結(jié)直腸癌、血管瘤、子宮肌瘤等良惡性腫瘤的微創(chuàng)介入（灌注化療、栓塞、消融、粒子、支架、濾器、輸液港等）與綜合治療（化療、靶向、免疫等）

• 微信公眾號(hào)“介入小崔哥”創(chuàng)立人

• 火爆全網(wǎng)的“腫瘤思維導(dǎo)圖”主編

• 榮獲2021、2022年度“年度好大夫”稱號(hào)

• 廣東省器官醫(yī)學(xué)與技術(shù)學(xué)會(huì)腫瘤精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì) 常務(wù)委員

• 嶺南血管瘤血管畸形聯(lián)盟 常務(wù)理事

• 廣東省基層醫(yī)藥學(xué)會(huì)呼吸介入診療專委會(huì) 委員

• 《中華介入放射學(xué)電子雜志》 通訊編委

• 主持國(guó)家自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目一項(xiàng)

• 榮獲廣東省醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)一項(xiàng)

• 曾多次受邀參加國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)會(huì)議，在北美放射學(xué)年會(huì)（RSNA，專業(yè)領(lǐng)域top1）等會(huì)議進(jìn)行口頭報(bào)告

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