（來源：河北新聞網(wǎng)）

轉(zhuǎn)自：河北新聞網(wǎng)

從“以治病為中心”到“以健康為中心”

防在早期 管在常態(tài) 聯(lián)在全程

——河北縣域慢病管理基層探訪

■閱讀提示

慢性病管理，關(guān)乎居民健康質(zhì)量。國家“十五五”規(guī)劃綱要提出，加強(qiáng)慢性病綜合防控，發(fā)展防治康管全鏈條服務(wù)，健全早篩早診早治體系。

推進(jìn)基層慢性病多病共管，既是回應(yīng)群眾健康需求的重要舉措，也是深化醫(yī)改、實施醫(yī)療衛(wèi)生強(qiáng)基工程的關(guān)鍵抓手。2025年，河北縣域醫(yī)共體慢性病管理能力提升省級試點擴(kuò)大到40個，建設(shè)基層慢病規(guī)范化健康管理中心112個。

當(dāng)前，縣域慢病管理有何新特點？給百姓健康帶來了哪些新變化？又面臨著怎樣的現(xiàn)實挑戰(zhàn)？記者深入多地一線，探訪河北縣域慢病管理的實踐與突破。

4月10日，邯鄲市復(fù)興區(qū)中莊村衛(wèi)生室，村民姚洪圖帶著老伴的健康監(jiān)測本向村醫(yī)張海波咨詢。 河北日報記者 周聰聰攝

“篩”字筑基

越織越密的健康網(wǎng)底

“張大夫，這是我老伴半個月的監(jiān)測數(shù)據(jù)。最近我的血糖也有點高，數(shù)兒都記在本上了，您也幫我看看?！?月10日，邯鄲市復(fù)興區(qū)中莊村衛(wèi)生室，76歲的姚洪圖將三個記滿數(shù)字的本子，工工整整擺到村醫(yī)張海波面前。

姚洪圖的老伴偏癱臥床已23年，有30多年的高血壓、糖尿病史，近兩年又確診尿毒癥，多病疊加，護(hù)理難度極大。為了照護(hù)好老伴，姚洪圖堅持每天記錄其血壓、血糖等數(shù)據(jù)，每隔半個月便帶著記錄本找張海波復(fù)診咨詢。

“看一看放心?！币閳D說，正是日復(fù)一日的細(xì)致記錄和張海波的專業(yè)指導(dǎo)，老伴的病情還算穩(wěn)定，“否則這么多種病纏身，可能早就撐不下去了”。得知自己的血糖波動無需立即用藥，只需密切觀察，姚洪圖也放心不少。

張海波介紹，中莊村共436戶1656人，其中，高血壓患者159人、糖尿病患者49人、慢阻肺患者4人。針對這些慢性病患者，她每季度都要逐個進(jìn)行面對面隨訪，將數(shù)據(jù)統(tǒng)一錄入省級管理系統(tǒng)，一人一檔全程記錄。同時，還會在村衛(wèi)生室不定期開展健康宣教，或聯(lián)合上級專家普及慢性病防控知識。

在農(nóng)村，大量慢性病患者遠(yuǎn)離大醫(yī)院，往返就醫(yī)不便，病情穩(wěn)定高度依賴家庭照護(hù)與近距離的就醫(yī)服務(wù)。這讓縣域慢病管理成為守護(hù)基層群眾健康的關(guān)鍵一環(huán)。

不過，相比有病看病、痛了才醫(yī)的“救火式”醫(yī)療，慢病管理是一場“持久戰(zhàn)”。

河北醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授楊磊介紹，慢病管理主要圍繞高血壓、糖尿病、慢阻肺等常見慢性病，提供預(yù)防、篩查、診斷、治療，以及隨訪、康復(fù)、健康教育等連續(xù)服務(wù)，涵蓋防、篩、診、治、管、康全流程，具有鮮明的長期性、連續(xù)性和綜合性。

確保慢病患者“早發(fā)現(xiàn)、早納入”，必須聚焦“防在早期”。

4月15日早晨8時，清河縣壩營中心衛(wèi)生院體檢大廳前已熱鬧起來。前來體檢的老人們有的在前臺掃碼登記、領(lǐng)取導(dǎo)檢單，有的圍在一起輕聲交流體檢經(jīng)歷，有序等候進(jìn)行每年一次的國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目（簡稱“國家基本公衛(wèi)項目”）免費(fèi)體檢。

壩營中心衛(wèi)生院是清河縣中心醫(yī)院緊密型醫(yī)共體下的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之一。它在縣中心醫(yī)院慢病管理中心的統(tǒng)一架構(gòu)下，成立了“慢病管理分中心”，將分散在不同部門、不同支持項目的慢性病篩查項目“攏”到一起，整合落地。

在這里，村民不僅能享受到國家基本公衛(wèi)項目中65歲以上老年人體檢，以及高血壓、糖尿病、慢阻肺患者管理服務(wù)，還能享受“五癌”（肺癌、乳腺癌、宮頸癌、甲狀腺癌、腸癌）免費(fèi)篩查。

2025年3月至2026年2月，壩營中心衛(wèi)生院累計篩查6714人，發(fā)現(xiàn)各類癌癥及癌前病變46例，97名需三級以上手術(shù)的患者（含57例白內(nèi)障患者）均規(guī)范轉(zhuǎn)診。

“篩查出的病例中有26例肺癌。放在以前，這些患者大多要出現(xiàn)咯血、胸痛等明顯癥狀后才去就醫(yī)，但往往那時已是中晚期。如今通過早篩查、早干預(yù)，這些患者中很多已順利完成手術(shù)，為治療爭取了寶貴時間?！眽螤I中心衛(wèi)生院院長孫澤飛介紹。

如今，這樣的受益者越來越多。

近年來，各地發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)離群眾近的優(yōu)勢，探索建立了資源整合、協(xié)同發(fā)展、責(zé)任共擔(dān)、利益共享的慢性病防治網(wǎng)絡(luò)。2025年，河北縣域醫(yī)共體慢性病管理能力提升省級試點擴(kuò)大到40個，建設(shè)基層慢病規(guī)范化健康管理中心112個。

“推進(jìn)基層慢性病多病共管，既是回應(yīng)群眾健康需求的重要舉措，也是深化醫(yī)改、實施醫(yī)療衛(wèi)生強(qiáng)基工程的關(guān)鍵抓手。”楊磊認(rèn)為，雖然各地步子有快有慢，但總體來看，河北慢性病管理正在從碎片化走向系統(tǒng)化，從被動治療走向主動健康。

4月14日，巨鹿縣醫(yī)院慢病管理中心工作人員向記者介紹該院的醫(yī)防融合慢病綜合管理平臺運(yùn)行情況。 河北日報記者 周聰聰攝

“分”字施策

越管越細(xì)的慢病服務(wù)

傳統(tǒng)認(rèn)知下，看病是“一次性”的事，出了醫(yī)院大門，剩下的全靠自己。但在慢性病管理流程中，看病結(jié)束，管病才開始。

4月13日，一位巨鹿縣官亭鎮(zhèn)周于莊村村民在巨鹿縣醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科（高血壓門診）確診為高血壓。

他不知道的是，自確診這一刻起，他便被納入醫(yī)防融合慢病綜合管理平臺——

7天后，他會接到縣醫(yī)院慢病管理中心的病情隨訪電話。1個月后，電話會再次響起。3個月后，如果病情穩(wěn)定，他的信息會被推送到官亭中心衛(wèi)生院慢病管理分中心。衛(wèi)生院醫(yī)生隨訪一段時間，確認(rèn)病情穩(wěn)定了，會將他的信息推送到周于莊村慢病管理工作站村醫(yī)處，由村醫(yī)對其進(jìn)行日常隨訪。這一過程中若有病情波動，他還會被依次向上轉(zhuǎn)診。

根據(jù)平臺數(shù)據(jù)，當(dāng)?shù)剡@樣的慢性病及高危人群在管人數(shù)有75175人。

“這7萬多人中，有約4萬人是國家基本公衛(wèi)項目提供的體檢篩查出來的，其余3萬多人，是在日常門診診療和下鄉(xiāng)義診時一個一個發(fā)現(xiàn)的?！本蘼箍h醫(yī)院副院長李亞梅說。

李亞梅介紹，醫(yī)院將慢病管理系統(tǒng)與日常診療的信息系統(tǒng)、檢驗系統(tǒng)、影像系統(tǒng)以及省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理信息系統(tǒng)實現(xiàn)了互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)共享，使居民的每一次就診記錄、每一項檢查結(jié)果，都以身份證號為唯一標(biāo)識匯集到同一個平臺上，形成“縣—鄉(xiāng)—村”三級聯(lián)動的閉環(huán)管理，全程不脫節(jié)、不缺位。

平臺聯(lián)通了信息孤島，讓“發(fā)現(xiàn)人、常態(tài)管”變得不再困難。

楊磊介紹，與大城市慢病管理多依賴專科資源不同，縣域慢病管理受資源條件限制，更強(qiáng)調(diào)縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室三級聯(lián)動，推動慢性病防控全流程下沉。

在實現(xiàn)三級聯(lián)動中，信息化扮演了越來越重要的角色。

在清河，信息化讓慢性病智能預(yù)警與分級管控成為可能。

“喂，王大爺，我是鎮(zhèn)衛(wèi)生院的。剛看到您今早測的血壓有點高，這幾天有沒有按時吃降壓藥呀？”4月7日上午，壩營中心衛(wèi)生院慢病管理分中心辦公室，醫(yī)生焦夢圓看到電腦屏幕上一條黃色的預(yù)警，提示患者王國剛的血壓高壓值達(dá)170毫米汞柱，她立刻拿起了電話。

電話那頭傳來王國剛略顯含糊的回應(yīng)。焦夢圓放慢語速，反復(fù)囑咐：“您這幾天每天都得去村衛(wèi)生室測一測，要是連著兩三天血壓還高，就帶著您現(xiàn)在吃的藥，來鎮(zhèn)衛(wèi)生院一趟，咱看看是不是得調(diào)調(diào)藥，千萬別不當(dāng)回事兒?！?/p>

這是焦夢圓的日常工作內(nèi)容之一——從清河縣中心醫(yī)院搭建的醫(yī)防融合慢病綜合管理平臺，查看實時推送的各村慢性病患者監(jiān)測數(shù)據(jù)，對異常數(shù)據(jù)及時進(jìn)行電話干預(yù)。

記者從數(shù)據(jù)不斷刷新的平臺上看到，壩營鎮(zhèn)下轄各村衛(wèi)生室實時測量的村民血壓、血糖等數(shù)據(jù)實時跳動更新。屏幕上絕大多數(shù)數(shù)據(jù)都是綠色，但也有部分?jǐn)?shù)據(jù)顯示為黃色、紅色，格外顯眼。

“我們根據(jù)村民的血壓、血糖監(jiān)測數(shù)值，實行紅黃綠三色分級管理：綠色就是病情平穩(wěn)，由村醫(yī)定期隨訪跟進(jìn)；黃色代表病情不穩(wěn)，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)用藥指導(dǎo)和調(diào)整；紅色代表嚴(yán)重，會直接推送到縣中心醫(yī)院慢病管理中心，由他們進(jìn)行緊急干預(yù)。”焦夢圓介紹，該鎮(zhèn)各村衛(wèi)生室都配備了智能血壓計、血糖儀，村醫(yī)為村民測量后，數(shù)據(jù)就會通過平臺微信小程序?qū)崟r上傳至醫(yī)防融合慢病綜合管理平臺。

值得一提的是，這些數(shù)據(jù)還會被自動同步推送至公衛(wèi)系統(tǒng)，無需村醫(yī)重復(fù)錄入，有效避免了重復(fù)勞動。

通過精細(xì)化路徑，在服務(wù)內(nèi)涵上再深化，各地的探索各具特色：邯鄲市將12類29種慢性病用藥納入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)醫(yī)保報銷范圍，建立12項量化考核指標(biāo)，解決了社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中慢性病管理“無標(biāo)準(zhǔn)、難評估”的問題；魏縣“23611”慢病管理模式聚焦管理碎片化問題，構(gòu)建全流程閉環(huán)管理體系，不久前被國家衛(wèi)健委向全國推廣；故城縣建成全省首個醫(yī)藥管理“雙中心”，藥品統(tǒng)一由中心藥房配送，有效破解了基層慢性病用藥安全管控難、資源調(diào)度散、服務(wù)效能低等痛點……

從各地的探索可以看出來，縣域慢病管理的“上下聯(lián)動”正逐漸形成一些看得見、用得好的運(yùn)行機(jī)制。依托緊密型醫(yī)共體建設(shè)和智慧手段，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)各有定位、同向發(fā)力，使縣域慢性病防控力量持續(xù)下沉到基層一線、扎根在群眾身邊，也讓“防在早期、管在常態(tài)”落到實處。

4月7日，清河縣壩營中心衛(wèi)生院慢病管理分中心辦公室，醫(yī)生焦夢圓正在給一位血壓數(shù)值異常的村民打電話進(jìn)行健康指導(dǎo)。 河北日報記者 周聰聰攝

“聯(lián)”字貫通

越來越積極的慢病防控參與者

推動縣域慢病管理全覆蓋、無遺漏，離不開基層醫(yī)護(hù)人員的廣泛參與。村醫(yī)長期扎根鄉(xiāng)村，是離群眾最近的健康“守門人”，在慢性病篩查和隨訪中有著天然優(yōu)勢。

然而，記者了解到，在實際工作中，因公衛(wèi)之外的慢病管理工作缺乏相應(yīng)激勵，一定程度上影響了基層醫(yī)護(hù)人員主動參與的積極性。

一位縣級醫(yī)院慢病管理者表示，盡管村衛(wèi)生室硬件條件持續(xù)改善，智能血壓計、血糖儀等幾乎都已具備數(shù)據(jù)自動上傳功能，但數(shù)據(jù)上傳往往還需完善注冊、上傳照片等步驟，對高齡村醫(yī)來說尤其是種負(fù)擔(dān)，且多管一人要耗費(fèi)不少精力，因而村醫(yī)更傾向于完成有補(bǔ)貼的公衛(wèi)“規(guī)定動作”。

“國家基本公衛(wèi)項目的年度體檢，是發(fā)現(xiàn)慢性病患者與高危人群的重要渠道。但項目覆蓋之外，仍有不少慢性病患者和高危人群需要納入規(guī)范管理，實現(xiàn)應(yīng)管盡管。這單靠縣級醫(yī)院遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，必須依靠村醫(yī)在日常診療、隨訪中及時發(fā)現(xiàn)、及時納入?！崩顏喢氛f。

楊磊介紹，縣級醫(yī)院出于長遠(yuǎn)發(fā)展和病源維護(hù)的考慮，對慢病管理積極性較高。而村醫(yī)受“動力與能力”的限制，成為縣域慢病管理三級聯(lián)動中最需要加強(qiáng)的一環(huán)。

4月14日，巨鹿縣醫(yī)院慢病管理中心內(nèi)，李亞梅手握一份草擬的《醫(yī)共體縣域慢病全流程閉環(huán)管理提質(zhì)增效實施方案》，再次與團(tuán)隊逐條推敲、研究細(xì)節(jié)。

方案的核心，是調(diào)動基層醫(yī)生參與慢病管理的積極性。具體而言，就是計劃對基層村醫(yī)在國家基本公衛(wèi)項目之外的慢性病篩查、隨訪、信息錄入等服務(wù)，按服務(wù)人次給予補(bǔ)貼，體現(xiàn)“多勞多得”。

不少業(yè)內(nèi)專家指出，縣域慢病管理體系完善是系統(tǒng)工程，需醫(yī)保、醫(yī)療、公衛(wèi)等多領(lǐng)域協(xié)同，尤其需要能貫穿“防—管—治”全鏈條的核心動力。

醫(yī)保打包支付是被寄予厚望的改革方向。

醫(yī)保打包支付，是指把一定區(qū)域內(nèi)的醫(yī)保資金整體打包撥付給醫(yī)共體牽頭醫(yī)院，結(jié)余留用、超支自負(fù)。為爭取結(jié)余，醫(yī)院必須把更多的精力和資源投入到健康管理上，推動群眾“少得病、晚得病、不得大病”，實現(xiàn)從“靠治病掙錢”向“靠防病省錢”轉(zhuǎn)變。

巨鹿，正是河北醫(yī)共體醫(yī)?；鹂傤~付費(fèi)試點縣之一。

李亞梅說，他們正在細(xì)化完善的實施方案，其中包含把醫(yī)保打包的政策紅利轉(zhuǎn)化為基層干事動力，用未來有望形成的醫(yī)保結(jié)余資金，建立村醫(yī)長效激勵機(jī)制，夯實縣域慢病管理“最后一公里”。

每個人是自己健康第一責(zé)任人。在很多業(yè)內(nèi)人士看來，縣域慢病管理“最后一公里”還應(yīng)包括提升患者依從性。

4月2日下午三點，壩營中心衛(wèi)生院宣教室準(zhǔn)時傳出孫澤飛富有激情的直播聲，當(dāng)天主講內(nèi)容是“糖尿病相關(guān)知識科普”。

這間20平方米的屋子，是孫澤飛去年上任衛(wèi)生院院長后特意增設(shè)的。除了線上健康宣講，每天體檢開始前20分鐘，孫澤飛也會在這里不厭其煩地向前來體檢的老人宣講體檢的意義、項目和注意事項。

“一開始，即便是免費(fèi)體檢很多人也不想來，他們擔(dān)心查出病，認(rèn)為‘不查就沒事’?！睂O澤飛說。

隨著一次次宣講、一遍遍科普，“健康意識”的種子在患者心中發(fā)芽。不少患者碰見他，開始主動追問直播里的健康細(xì)節(jié)，或是打聽下次體檢的時間。

如何讓居民真正把健康管理放在心上、主動配合？這不僅是孫澤飛面臨的難題，更是縣域慢病管理繞不開的課題。

對此，各地也在不斷探索。比如，無極縣衛(wèi)生健康局正計劃搭建“全民健康商城”小程序，用一種更貼近生活的方式，撬動居民的參與熱情。在這里，居民可以通過參與學(xué)習(xí)科普內(nèi)容、完成每日運(yùn)動任務(wù)等獲得相應(yīng)積分，并使用積分兌換健康服務(wù)項目。目前，常見積分獲取明細(xì)、積分兌換辦法等均已制定完成。

業(yè)內(nèi)專家指出，雖然慢性病綜合防治工作取得了長足進(jìn)步，但在一些環(huán)節(jié)還存在不標(biāo)準(zhǔn)化、不系統(tǒng)的現(xiàn)象，需要在今后改革中持續(xù)探索。

“縣域慢病管理應(yīng)是雙向奔赴，醫(yī)者主動作為、居民積極參與。如此，健康便不再遙遠(yuǎn)?！睏罾谡f。（河北日報記者 周聰聰）

4月10日拍攝的邯鄲市復(fù)興區(qū)錦玉中學(xué)食堂健康飲食科普展示區(qū)。 河北日報記者 周聰聰攝

記者觀察

慢性病防控，功夫在平時

走進(jìn)邯鄲市復(fù)興區(qū)錦玉中學(xué)的食堂，印象最深的不是飯菜香，而是濃郁的健康氛圍：墻上的“帶量食譜”標(biāo)注得滿滿當(dāng)當(dāng)，每一道菜都清晰列明含油量、含鹽量、含糖量及食材配比；健康小屋內(nèi)，體重計、膳食寶塔海報等一應(yīng)俱全；打飯窗口前，素菜是“必打項”，吃多吃少可靈活調(diào)整，卻不能省略……這樣一間健康教育的實景“課堂”，把健康理念悄然融入孩子們的三餐。

不久前，復(fù)興區(qū)獲評“國家慢性病綜合防控示范區(qū)”，錦玉中學(xué)正是創(chuàng)建示范點之一。除了這座健康食堂，該區(qū)還打造了健康餐廳、健康街區(qū)、健康公園等多個場景，用一張覆蓋日常生活的健康網(wǎng)絡(luò)，將“三減三健”的理念嵌入人們的日常。

最新數(shù)據(jù)顯示，以心腦血管疾病、癌癥、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病四大疾病為代表的重大慢性病，已經(jīng)成為威脅我國居民健康的最主要疾病。慢性病死亡人數(shù)占總死亡數(shù)的比例超過80%，60歲及以上老年人慢性病患病率超過78%。

數(shù)據(jù)背后，是一個不容回避的現(xiàn)實：如果只盯著“管病”，而忽視了“防病”，慢性病防控壓力將永遠(yuǎn)處于被動接招的狀態(tài)。

掌握主動權(quán)，就必須把防線前移，前移到疾病尚未發(fā)生時。

復(fù)興區(qū)打造的諸多健康場景，將慢性病防控的范圍，從“已病”或“高危”人群前移。

這條前置防線，從治療轉(zhuǎn)移到生活。慢性病防控從來不是醫(yī)院的“獨角戲”，而是滲透到日常的全民行動。它藏在每一餐的油鹽用量里，藏在每天的運(yùn)動步數(shù)里，藏在每一次健康監(jiān)測、每一次科普學(xué)習(xí)中。

這條前置防線，從個體擴(kuò)展到全民。讓健康成為每個人的主動選擇，構(gòu)建全民健康的良好格局。

“十四五”時期，河北大力實施“三減三健”活動，建成健康公園、健康社區(qū)等1.16萬個健康支持性環(huán)境及19個國家級、118個省級慢性病綜合防控示范區(qū)。全省30歲—70歲人群四大慢性病過早死亡率降至12.64%，提前達(dá)到國家2030年目標(biāo)。

一邊是“管好已病”的兜底網(wǎng)絡(luò)越織越密，一邊是“防于未病”的前沿陣地不斷拓展，兩者同向發(fā)力、互為支撐，共同勾勒出河北全生命周期慢性病防控的清晰圖景。

當(dāng)然，慢性病防控關(guān)口前置絕非一朝一夕之功，仍面臨一些問題：部分群眾健康意識仍需提升，“重治療、輕預(yù)防”的固有思維尚未徹底轉(zhuǎn)變；健康支持性環(huán)境的覆蓋面仍需擴(kuò)大，城鄉(xiāng)、區(qū)域間的防控水平仍有差距；全民參與的協(xié)同機(jī)制仍需完善，多部門聯(lián)動、家校社共育的合力尚未完全形成等。

慢性病防控，不是一場速決戰(zhàn)，而是一場持久戰(zhàn)、全民戰(zhàn)。把防線設(shè)在前頭，把功夫下在平時，讓健康的生活方式成為每個人的日常，這才是應(yīng)對慢性病最根本、最經(jīng)濟(jì)，也最長效的“處方”。

文/河北日報記者 周聰聰